Actualisation du contenu de l’arrêté du 25/09/2019 par l’arrêté du 27/12/2019 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé dans le cadre de la prise en charge de patients atteints de maladie rénale chronique et actualisation de la liste des établissements retenus pour cette prise en charge pour 2019 et pour 2020

L’outil d’aide au recueil pour le forfait pathologie chronique « maladie rénale chronique » est disponible au téléchargement depuis le vendredi 17 janvier sur le site de l’ATIH à la page suivante :
https://www.atih.sante.fr/plateformes-de-transmission-et-logiciels/logiciels-espace-de-telechargement/id_lot/2783

Le forfait « maladie rénale chronique » a été créé pour une mise en œuvre à compter du 1^er octobre 2019. Pour ce faire, trois textes ont permis son déploiement sur le dernier trimestre 2019 :

• Le décret n°2019-977 du 23/09/2019 relatif à la rémunération forfaitaire des établissements de santé (ES) pour certaines pathologies chroniques.
• L’arrêté du 25/09/2019 relatif au forfait applicable à la maladie rénale chronique, réglementent cette nouvelle modalité de prise en charge.
• L’arrêté du 27/09/2019 fixant la liste des établissements de santé éligibles à ce forfait sur l’année 2019.

Nous vous avons informés de ces évolutions par plusieurs dépêches n°505, 506 et 513 en dates des 17/09, 2/10 et 17/11.

En fin d’année 2019, deux de ces textes ont fait l’objet de modifications :

• L’arrêté du 25/09/2019 relatif au forfait applicable à la maladie rénale chronique (forfait MRC) a été aménagé avec plusieurs modifications et précisions complémentaires par l’arrêté du 27/12/2019 ;
• L’arrêté du 27/09/2019 fixant la liste des établissements de santé éligibles à ce forfait sur l’année 2019 qui a été étendue à une liste complémentaire d’établissements éligibles au forfait pour l’année 2020 par l’arrêté du 20/12/2019.

La présente dépêche vous présente,

• L’outil d’aide au recueil pour le forfait pathologie chronique « maladie rénale chronique » mis à disposition le 17 janvier 2020,
• Les apports de l’arrêté du 27/12/ 2019 relatifs au forfait MRC,
• Le contenu consolidé de ce texte afin que vous disposiez d’une version exhaustive à date.

Vous trouverez en pièce jointe l’arrêté du 20/12/2019 qui fixe la liste actualisée des établissements éligibles au forfait sur les années 2019 et 2020.

I. L’outil d’aide au recueil pour le forfait pathologie chronique « maladie rénale chronique »

L’outil d’aide au recueil pour le forfait pathologie chronique « maladie rénale chronique » est disponible au téléchargement depuis le vendredi 17 janvier sur le site de l’ATIH à la page suivante : https://www.atih.sante.fr/plateformes-de-transmission-et-logiciels/logiciels-espace-de-telechargement/id_lot/2783
Il s’appelle finalement « Recueil MRC 1.0.16.1 » et permet notamment :

• De paramétrer les FINESS juridique et géographique des établissements concernés par le recueil ;
• De saisir les données relatives au forfait MRC pour l’année 2019 ;
• De rechercher un patient à partir de l’IPP ou de l’identifiant interne, dans les données enregistrées ;
• D’exporter les données conformes dans un fichier au format DATEXP, comme attendu par les outils de transmission ATIH ;
• D’exporter l’ensemble des données brutes dans un fichier csv ;

Nous vous rappelons que La NOTICE TECHNIQUE n° ATIH -505 – 7 -2019 du 1er octobre 2019 indique que la remontée des données s’effectue par passage dans le logiciel AGRAF pour les établissements ex OQN, lors de l’envoi M12.
Nous vous invitons à vous rapprocher de votre DIM qui utilise cet outil AGRAF pour l’envoi des données PMSI.

II. Apports de l’arrêté du 27/12/ 2019 relatifs au forfait MRC

• Intégration des patients transplantés dont le DFG est inférieur à 30ml/mn/1,73m² :

Extension de la liste des patients éligibles au forfait aux patients transplantés dont le DFG est inférieur à 30ml/mn/1,73m², conformément aux demandes formulées en réunion à ce sujet.

• Périmètre de la rémunération :

Les prises en charge réalisées par le médecin néphrologue, donnant lieu à facturation d’un forfait SE ou APE (5° et 6° de l’article R162-33-1 CSS) sont incluses dans le forfait MRC. Dit autrement, ces prestations ne peuvent être facturées en sus du forfait MRC lorsqu’elles sont réalisée par le néphrologue.
Toutefois, si la prestation donnant lieu à facturation d’un SE ou d’un APE est réalisée par un autre médecin que le néphrologue, elles peuvent faire l’objet d’une facturation.

• Possibilité de cumul avec le forfait diabète :

Dans la perspective de la création d’un forfait « pathologie chronique-diabète », la possibilité de cumuler le forfait MRC avec le forfait diabète pour les patients atteints des deux pathologies, est désormais prévue par le texte, conformément aux échanges que nous avons eu en réunion sur ce point.

• File active des patients minimale exigée une fois l’établissement retenu comme éligible au forfait:

La file active nécessaire pour intégrer le forfait MRC est maintenue à 220 patients adultes/an (article 3, paragraphe 1).

Cependant, une fois l’établissement retenu, il peut avoir des baisses de file active. L’article 3, paragraphe 2 de l’arrêté prévoit que la file active peut diminuer jusqu’à un plancher de 160 patients sans que le bénéfice du forfait pour l’établissement de santé concerné soit remis en cause (notamment la garantie minimale de rémunération prévue à l’art 8).

• Sur la composition de l’équipe pluriprofessionnelle :

Le seul changement porte sur les missions de l’infirmier de coordination chargé du suivi du patient dans le cadre de la MRC. En effet, elles étaient peu claires dans la mesure où l’arrêté du 25/09/2019 prévoyait qu’il s’agissait d’infirmier exerçant des missions de coordination mais l’annexe 1 de l’arrêté relative à la liste des variables à recueillir faisait référence à « un nombre de séances avec un IDE pour l’accompagnement du patient à la gestion de sa pathologie ».

Sur demande de précision de la FHP MCO-FHP REIN sur ce point, la dernière version de l’arrêté fait désormais référence à  « un ou plusieurs infirmiers exerçant des missions de coordination et d’accompagnement du patient à la gestion de sa pathologie ».

• Sur la régularisation du montant de la dotation annuelle :

Le nouvel arrêté précise les modalités de régularisation du montant de la dotation annuelle MRC.

A la précédente version du texte qui prévoyait que :

« Article 10

Pour 2019 et 2020, le montant de la dotation annuelle MRC calculé sur la base du nombre de patients déclarés par les établissements éligibles et versé dans les conditions de l’article 6 du présent arrêté fait l’objet d’une régularisation, au plus tard le 31 mai de l’année n + 1, sur la base de l’activité réalisée au cours de l’année n. »

Il ajoute :

« Le directeur de l’agence régionale arrête le montant de la régularisation dans les conditions prévues au 1er alinéa du présent article. Les caisses mentionnées aux articles L. 174-2, L. 174-15 et L. 174-18 procèdent à la régularisation de ce montant sur la base des sommes versées.
Lorsque le différentiel issu de la régularisation est positif, la caisse concernée le verse en une fois à l’établissement. Lorsque le différentiel issu de la régularisation est négatif, la caisse concernée procède au recouvrement des sommes dues par retenue sur les prestations à venir. »

• Ajout d’informations à renseigner dans l’annexe 1 sur la liste des variables à recueillir :
• Dans les données administratives : Ajout de la référence aux patients bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
• Dans les caractéristiques patient : Ajout de critères sur les caractéristiques sociales des patients et de critères de résultats :

« – Situation sociale du patient, selon les codes suivants de la CIM-10 et la définition associée : Z55.00 Analphabétisme et illettrisme ; Z59.0 Sans abri ; Z59.10 Logement insalubre ou impropre à l’habitation ; Z59.11 Logement sans confort ; Z59.12 Logement inadéquat du fait de l’état de santé de la personne ; Z59.13 Logement en habitat temporaire ou de fortune ; Z59.50 Absence totale de revenu, d’aide et de prestations financières ; Z60.20 Personne vivant seule à son domicile ; Z60.30 Difficultés liées à la langue.

Résultat :
Evaluation de la faisabilité de la transplantation réalisée par le néphrologue, en coopération avec une équipe de transplantation, en vue de l’inscription du patient sur une liste de transplantation. L’évaluation de la faisabilité doit avoir été discutée entre l’équipe de transplantation et le néphrologue assurant le suivi du patient dans le cadre du forfait prévu par le présent arrêté.
Trois niveaux pour le codage de l’évaluation de la faisabilité :
a) Oui ;
b) Non ;
c) Patient présentant une contre-indication définitive à la transplantation.
Envoi d’une lettre de synthèse au médecin traitant comprenant les éléments listés à l’annexe 3 du présent arrêté ;
Différence entre la dernière valeur de DFG connue l’année n-1 et la dernière valeur de DFG connue à la fin du 1er semestre de l’année n ;
Différence entre la dernière valeur de DFG connue à la fin du 1er semestre de l’année n et la dernière valeur de DFG connue à la fin du 2e semestre de l’année n ;
Transmission de l’adresse mail du patient pour envoi par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation du questionnaire annuel patient. Ce questionnaire sera composé du questionnaire « Promis 29 » et de questions relatives à l’information du patient sur sa maladie et les différents traitements de la suppléance ainsi que sur la façon dont il peut agir sur son évolution. »

• Ajout d’une annexe 3 relative au contenu de la lettre de synthèse :

« La lettre de synthèse mentionnée à l’annexe 1 du présent arrêté contient les éléments suivants :
1o Identification du patient, du médecin traitant, le cas échéant du praticien adresseur, ainsi que l’identification du médecin de l’établissement de santé qui a pris en charge le patient ;
2o Synthèse médicale de la prise en charge ;
3o Traitements prescrits et ceux arrêtés et le motif d’arrêt ou de remplacement, en précisant, notamment pour les traitements médicamenteux, la posologie et la durée du traitement ;
4o Plan personnalisé de soins ;
5o Annonce, le cas échéant, de l’attente de résultats d’examens ou d’autres informations qui compléteront cette lettre de synthèse. »

III. Contenu synthétique de la nouvelle réglementation MRC

1 Quels patients sont concernés ?
Le forfait concernera les patients adultes atteints de maladie rénale chronique de stade IV et V avec un débit de filtration glomérulaire < 30 ml /mn/1.73m², CKD Epi. La néphro-pédiatrie reste en dehors du forfait.

L’inclusion initiale d’un patient au titre de cette rémunération forfaitaire nécessite deux mesures successives du DFG espacées de 3 mois. En cas de modification substantielle de la valeur du DFG dépassant la valeur mentionnée ci-dessus, le patient peut continuer à bénéficier de cette prise en charge pour une période de 12 mois.

• Intégration des patients transplantés dont le DFG est inférieur à 30ml/mn/1,73m² :

Extension de la liste des patients éligibles au forfait aux patients transplantés dont le DFG est inférieur à 30ml/mn/1,73m², conformément aux demandes formulées en réunion à ce sujet.

2. Quelles prestations déployer à l’égard du patient ?

L’objectif principal du forfait consiste dans le déploiement d’une équipe pluridisciplinaire autour du patient, là où ; jusqu’à présent dans la majorité des cas, ces patients étaient suivis en consultation de ville par leur néphrologue. Ceci, en escomptant retarder les effets de la maladie et la mise en suppléance (dialyse ou greffe). 

Les prestations attendues sont donc les suivantes :

• Consultation par un ou plusieurs médecins néphrologues, y compris téléconsultation et télé-expertise pour les patients de la file active ;
• Interventions/consultations paramédicales et socio-éducatives :

• Séance avec un ou plusieurs IDE pour actions d’éducation thérapeutique (séance distincte des programmes d’éducation thérapeutique et qui ne suppose pas de disposer d’une autorisation d’éducation thérapeutique pour proposer la prestation)
• Entretien avec un ou plusieurs diététiciens
• Selon les besoins des patients : entretien avec un ou plusieurs psychologue, assistance sociale, professionnel d’APA (activité physique adaptée) ou un autre professionnel

• Actes médicaux non techniques selon une liste fixée en annexe 2 de l’arrêté (ci-joint), sur la base de la classification NGAP.
• Coordination du parcours des patients par un IDE dédié (qui peut être le même que celui qui réalise l’éducation thérapeutique)

Ce qui n’est pas dans le forfait MRC et reste facturable en sus :

• Pour les ES privés, les consultations médicales des praticiens libéraux (néphrologues ou non)
• La rémunération des médecins salariés (au sens de l’article L162-26-1 CSS)
• Les hospitalisations complètes et de jour
• Les actes relevant de la préparation à la suppléance : pose de fistule, bilan pré-transplantation (sauf consultation néphrologue), entrainement hémodialyse, entrainement DP, dit autrement, les actes médicaux non techniques ne figurant pas sur la liste fixée en annexe 2 de l’arrêté.
• Les actes techniques (CCAM et NaBM) liés à la prise en charge de la pathologie
• Les médicaments de la liste en sus
• Les médicaments figurant sur la liste de rétrocession conformément à l’article L 5126-6 CSP

Dans un 1^er temps, pour déclencher le paiement du forfait pour un patient, la réalisation de 3 actions « minimales » est suffisante, à savoir : au moins une consultation de spécialiste et deux contacts avec des paramédicaux (une séance avec IDE et une séance avec diététicien). Lorsqu’un établissement de santé est éligible, il s’engage à mettre en place une équipe pluriprofessionnelle dans un délai d’un an maximum. Un avenant au CPOM de l’ES acte son engagement à la mise en place d’une équipe pluridisciplinaire.

• Possibilité de cumul avec le forfait diabète :

Dans la perspective de la création d’un forfait « pathologie chronique-diabète », la possibilité de cumuler le forfait MRC avec le forfait diabète pour les patients atteints des deux pathologies, est désormais prévue par le texte, conformément aux échanges que nous avons eu en réunion sur ce point.

3. Quels établissements peuvent prétendre à cette nouvelle prise en charge et quelles modalités de sélection des établissements ?

Pour être éligible, un établissement de santé doit disposer d’une file active suffisante de patients :

• Pour les années 2019 et 2020, une file active d’au moins 220 patients adultes est nécessaire. Ce nombre de patients est mesuré sur la base des données d’activité de l’année concernée, conformément au périmètre du forfait défini ci-avant.

Pour ces premières années, elle est estimée par l’ES qui transmet l’information à l’ARS. Les ES doivent donc se faire connaitre auprès de leur ARS, s’ils estiment avoir la file active suffisante.

• A compter de 2021, le nombre de patients est mesuré sur la base des données d’activité de l’année antérieure, transmises via le système d’information habituel.

Les ES qui ne sont pas éligibles au forfait continuent de facturer leurs prestations comme ils le faisaient jusqu’à présent.

La file active est déterminée au niveau du FINESS juridique de l’ES.

Des dérogations sont prévues :

• Si certains ES n’atteignent pas les seuils, les ARS pourront, à titre exceptionnel, les retenir s’ils permettent de garantir une accessibilité territoriale aux patients. Ces dérogations sont limitées aux ES se trouvant dans les zones du schéma régional de santé non dotées d’autres ES éligibles.
• Le nombre d’ES bénéficiant de la présente dérogation ne peut pas excéder 25% des ES éligibles de la région.
• Ces dérogations peuvent également être octroyées à un établissement de santé ayant conclu une convention de coopération organisant le suivi des patients avec un ou plusieurs autres établissements de santé, lorsque le nombre de patients pris en charge par ces ES selon le périmètre du forfait (cf. ci-dessus) atteint au total au moins 220 patients.

Seul l’un des établissements de santé peut être déclaré éligible au versement de la rémunération forfaitaire. Les modalités de répartition de cette rémunération sont définies dans la convention de coopération.
Les ES ayant conclu une convention de coopération ne facturent plus de prestations ni de consultations pour les patients inclus dans le périmètre et pour lesquels ils percevront tout ou partie de la rémunération forfaitaire.

Un arrêté ministériel détermine la liste des structures sélectionnées pour trois ans. Cette liste sera révisable chaque année pour intégrer de nouveaux ES.

Une fois l’établissement retenu, il peut avoir des baisses de file active. La file active peut diminuer jusqu’à un plancher de 160 patients sans que le bénéfice du forfait pour l’établissement de santé concerné soit remis en cause.

4. Quel est le montant annoncé du forfait ?

Les montants des forfaits annoncés en réunion sont les suivants :

Secteur	Montant annuel par patient stade 4	Montant annuel par patient stade 5
Secteur ex OQN	270 € (FMRC4)	370 € (FMRC5)
Secteur ex-DG	375 €	575 €

L’écart entre les montants public et privé du forfait, s’explique notamment par le fait que le tarif public comprend le montant des consultations néphrologiques.

Sur la base de la déclaration de l’établissement sur sa file active, une avance sera versée et fera l’objet d’une régularisation au plus tard en mai n+1 sur la base de l’activité effectivement réalisée, mesurée grâce au recueil à mettre en place Pour 2019, les forfaits seront versés selon leur valeur en année pleine au titre de l’activité réalisée entre le 1er octobre et le 31 décembre 2019. Autrement dit, pour chaque patient pris en charge, les ES toucheront le forfait plein annuel pour 2019 même si l’activité ne sera réalisée que sur 3 mois. Il s’agit là d’une mesure incitative pour que les ES se lancent dans cette démarche.

Dans un 1^er temps, le montant versé aux établissements dépendra donc uniquement du nombre de patients pris en charge. Cependant, à terme, le montant de la rémunération annuelle perçue par les établissements éligibles tiendra compte :
1° De l’activité réalisée par l’établissement de santé au titre des prises en charge concernées, qui peut être mesurée notamment par le nombre de patients pris en charge annuellement ;
2° Des caractéristiques des patients et, le cas échéant, des prises en charge en fonction de la gradation des soins ;
3° Des résultats de l’établissement de santé pour les indicateurs liés à la qualité ;
4° Du respect de conditions minimales de prise en charge, mesurées par le nombre et la nature des prestations réalisées.

Les points 2° et 3° nécessitent des travaux complémentaires, et un recueil d’information préalable.

Une garantie de rémunération minimale sera mise en place afin de sécuriser les ressources des établissements. Cette garantie de financement est adaptée au nombre de patients pris en charge par l’ES.

L’arrêté précise que :

• Dans le cas où le patient n’aura pas eu au moins une consultation néphrologique durant l’année écoulée, il ne percevra aucune rémunération pour la prise en charge de ce patient au titre de cette année.
• Dans le cas où le patient n’aura pas eu au moins une séance avec un IDE pour l’accompagnement du patient à la gestion de sa pathologie, ni une séance avec le diététicien, le montant de la rémunération forfaitaire annuelle perçue pour ce patient est minoré de 33% par condition non respectée.

5. Quel recueil d’informations ?

Les établissements de santé s’inscrivant dans la démarche devront procéder à un nouveau recueil d’information spécifique. Chaque contact avec l’équipe peut faire l’objet d’une collecte de données sur les éléments suivants :

• Données administratives : FINESS géographique et juridique, date de naissance, date de début de prise en charge dans le parcours, …
• Caractéristiques « patient » : stade de la MRC, biologie (DFG, créatinine, protéinurie), pathologies associées/comorbidités, mobilité (classification ABM), …
• Activités : consultation néphrologue, diététicien, assistante sociale, …
• Qualité (process et résultats) : réunion pluri professionnelle, questionnaire patients, …

Les données administratives, caractéristiques « patient » et activité devraient être recueillies dès octobre 2019. Les données relatives à la qualité pourraient seulement être collectées à partir de 2020 (après travaux sur les indicateurs).

Le recueil mis en place est intitulé « résumé de parcours » et devrait être transmis 2 fois par an à l’ATIH. Il pourrait être collecté sur un outil de saisie mis à disposition par l’ATIH ou sur un outil élaboré localement.

6. Quelles évolutions de cette prise en charge par la suite ?

Ce modèle de financement a vocation à évoluer afin de prendre en compte de manière progressive et évolutive les différentes caractéristiques des patients qui peuvent nécessiter des soins et/ou un accompagnement différent, ainsi que l’incitation à l’amélioration de la qualité.

En fonction du recueil des données de l’ES, le montant du forfait pourra ensuite être modulé en fonction de la lourdeur des patients, des prestations proposées et des indicateurs qualité relevés.

Poursuite des travaux pour 2020/2021 :

• Consolidation des montants des forfaits et ajustements aux caractéristiques patients
• Mise en place d’un recueil d’indicateur qualité dès 2020 et d’une rémunération à la qualité à compter de 2021

Sophie BUSQUET de CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr), Laure DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr ) et Dr Mathieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr ) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Bien Cordialement

Thierry BECHU
Délégué Général FHP-MCO