Par deux dépêches, une en 2009 et l’autre le 21 novembre 2011, nous vous avions fait part de notre position quant au remboursement des factures complémentaires et/ou rectificatives.

Après plus de deux années d’insistance auprès des tutelles, celles-ci ont apporté, via la loi de financement de sécurité sociale 2012, une réponse à notre préoccupation.

Depuis, la Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012, et notamment son article 62 a modifié l’article L. 162-25 CSS, et prévoit désormais que pour les prestations réalisées à compter du 1^er janvier 2012 « l’action des établissements de santé pour le paiement des prestations de l’assurance maladie se prescrit par un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l’article L. 162-26, à compter de la date de réalisation de l’acte ».

Or, la question de savoir dans quelle mesure et selon quelles modalités les établissements de santé MCO sont fondés à demander à l’assurance maladie le remboursement de factures complémentaires ou rectificatives (en valeur négative ou positive) n’est toujours pas résolue pour les prestations réalisées avant cette date.

Face au refus des Caisses d’appliquer purement et simplement les dispositions du code de la sécurité sociale, nous vous avons à plusieurs reprises invités à multiplier les contentieux sur ce dossier et à éditer des factures rectificatives et/ou complémentaires.

Nous vous proposons une version actualisée de la procédure et du modèle à suivre (Annexe).

En effet, afin de démontrer notre bonne foi, nous vous recommandons de procéder à l’émission de facturations rectificatives, positives et négatives, portant sur les deux dernières années (prescription biennale).

Pour rappel les trois grands principes retenus par la FHP MCO :

1. Les articles L. 162-22-6 et R. 162-32 du Code de la sécurité sociale fondent le droit d’un établissement de santé à une prise en charge de ses prestations d’hospitalisation par les régimes obligatoires de sécurité sociale, en fonction des tarifs détaillés par la réglementation.

2. Il n’existe, à notre connaissance, aucune disposition de valeur législative ou réglementaire interdisant à un établissement de santé d’émettre à destination de la caisse centralisatrice des paiements une seconde facture faisant suite à une première reconnue par lui comme erronée.

De surcroît, une créance constitue un bien au sens de l’article 1 du protocole additionnel n°1 de la Convention de sauvegarde des droits de l’Homme et des Libertés fondamentales et les refus opposés, hors toute disposition légale, par les caisses aux demandes de remboursements complémentaires des établissements de santé, correspondent à des privations arbitraires.

Bien évidemment, pour qu’une seconde facturation soit valable, encore appartiendra-t-il à l’établissement d’en fournir tous les éléments justificatifs à travers notamment la bonne tenue du dossier d’hospitalisation.

3. A défaut de paiement complet par la Caisse ou de prescription de la créance, seules causes légales d’extinction des créances, une clinique nous semble fondée à obtenir un paiement intégral de ses prestations d’hospitalisation.

Sur le plan pratique, nous les invitons à adopter la démarche suivante :

1. Facturer ces prestations d’hospitalisation à la caisse centralisatrice des paiements au moyen d’un nouveau bordereau S 3404 pour la totalité des actes de soins et des prestations hospitalières concernés ;
2. Joindre à ce nouveau bordereau S 3404 un courrier explicatif mentionnant notamment la possibilité pour la caisse de procéder pour partie à un paiement par compensation en application des articles 1289 et 1290 du Code civil ;
3. L’émission de ce nouveau bordereau S 3404 devra toutefois intervenir dans le respect du délai de prescription biennale mentionné à l’article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale ;
4. Un éventuel refus d’indemnisation de la caisse pourrait ensuite être contesté devant sa Commission de recours amiable puis devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale.

Daisy Roulin (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Thierry BECHU
Délégué Général du syndicat national FHP-MCO

À télécharger : Courrier type factures rectificatives