Rapport du ministère de la santé au Parlement sur la convergence tarifaire.

Dans ce rapport, le ministère revient sur l’historique du mécanisme de convergence et dresse à la fois le bilan d’avancement du processus de la convergence intersectorielle sur 2010-2011 et le bilan des recommandations du rapport IGAS de 2006.

Le ministère doit remettre 3 rapports annuels au Parlement, un rapport sur la tarification à l’activité, un rapport sur la convergence tarifaire et un rapport sur les MIGAC. Le but de ces rapports est de donner une vision exhaustive des impacts de la réforme du financement des établissements de santé.

L’objectif de convergence fait partie des principes de base de la réforme de la Tarification à l’activité :

• La convergence intra sectorielle, c’est-à-dire entre établissements d’un même secteur, ayant pour but une mise en œuvre progressive de la T2A pour permettre aux acteurs et aux structures de s’y adapter.
• La convergence intersectorielle, c’est-à-dire entre établissements des secteurs public et privé, consistant à rapprocher les 2 échelles tarifaires (ex-DG et ex-OQN) hors écarts de charges justifiés.

La convergence intra sectorielle a été atteinte, avec un an d’avance, au 1^er mars 2011 dans les secteurs public et privé. Elle s’est effectuée au moyen des coefficients de transitions propres à chaque établissement. Les conditions de financement sont donc désormais équivalentes entre établissements d’un même secteur.

Le ministère rappelle ensuite le principe d’une convergence tarifaire d’ici 2018 (LFSS 2010) vers les tarifs les plus bas (LFSS 2011) et non plus vers les tarifs privés (LFSS 2008). En effet, il souligne que pour 239 GHS, les tarifs privés sont supérieurs à ceux du public après corrections (notamment prise en compte des honoraires des praticiens). Rappelons toutefois que la classification compte environ 2200 GHM.

La convergence intersectorielle pose la double question du périmètre :

• Le périmètre des activités, des missions : les établissements ont des activités et des missions différentes, qui impactent la nature de leurs charges.
• Le périmètre réglementaire : le périmètre des charges est réglementairement différent entre les 2 secteurs. Par exemple, les honoraires médicaux sont exclus des tarifs du privé, les salaires des praticiens inclus dans ceux du public.

C’est pourquoi la loi pose le principe d’une convergence intersectorielle « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ».

En 2010, la convergence ciblée a concerné 35 GHM, avec une convergence totale vers le tarif du secteur ex-OQN pour 21 GHM et un rapprochement tarifaire (entre 25% et 50%) pour les 14 autres. Cette convergence tarifaire est établie en tenant compte des honoraires et dépassements d’honoraires moyens relevés dans le secteur ex OQN.

En 2011, le processus a été poursuivi avec 193 GHS concernés par la mesure de convergence ciblée, mais avec un taux de convergence compris entre 10% et 35% selon le GHM. Le ministère rappelle que la sélection de ces GHM s’est faite en concertation avec les différentes fédérations.

Le processus de convergence ciblée a donc permis de réaliser 150 M€ d’économies en 2010 et de nouveau 150 M€ d’économies en 2011. La poursuite de la convergence ciblée fait partie des priorités de la FHP-MCO pour la campagne tarifaire 2012.

Ainsi, en 2011, il perdure un écart de 21.6% entre les tarifs moyens des hôpitaux et des cliniques (tarifs appliqués à la structure d’activité du secteur public, et prise en compte notamment des honoraires des praticiens libéraux). Autrement dit, les tarifs du secteur privé sont inférieurs à ceux du secteur public de 21.6%. Entre 2010 et 2011, cet écart s’est réduit de 2.4%.

Le tableau ci-dessous, extrait du rapport, rappelle les différences de périmètre entre les charges couverte par les tarifs dans les 2 secteurs.

Pour la 1^ère fois, le ministère a cherché à estimer l’impact de ces différents écarts de périmètre réglementaire et conclut que si certaines de ces sources d’écart peuvent être neutralisées, « l’intégration de ces écarts dans les calculs soulève des difficultés » à la fois de principe et méthodologiques.

Par sa réflexion sur les périmètres tarifaires et les activités financées par les tarifs, la convergence implique des changements dans la gestion des MIGAC. En complément du rapport dédié aux MIGAC, le rapport convergence rappelle ces changements ont concerné en 2011 la rémunération des internes, la permanence des soins en établissements de santé et la qualité des soins en cancérologie.

Le rapport de l’IGAS remis en janvier 2006 recommandait la réalisation de 16 études et émettait 5 recommandations sur leur pilotage. Le programme d’étude étant quasiment terminé, le rapport convergence 2011 présente le bilan à 5 ans de ces recommandations d’étude et de pilotage, qui portaient par exemple sur le coût du travail, l’approche tous financeurs, l’évolution de la classification, la précarité etc. Les résultats de ces études n’impactent pas nécessairement le modèle de financement mais apportent un éclairage sur les écarts de coûts entre les secteurs privé et public.

Ainsi, dans sa synthèse, le rapport souligne que « la convergence recouvre divers aspects : la convergence faciale elle-même, mais également l’amélioration de la connaissance et de la justification des écarts de coûts, ou les modalités de gestion et d’attribution des MIGAC ».

En plus de la poursuite de la convergence ciblée, l’achèvement de la v11 (révision des CMD 14 et 15), les évolutions structurelles du modèle pour prendre en compte des facteurs d’écart de charge (notamment activité non programmée, surcoûts non médicaux de la permanence des soins), ou l’homogénéisation des éléments de tarification complémentaire aux GHS (comme le rapprochement des bornes hautes et basses des GHS des deux secteurs) font partie des travaux restants à achever.

Laure Dubois (01 53 83 56 57 / laure.dubois.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Thierry BECHU
Délégué général du syndicat national FHP-MCO

À télécharger : Rapport 2011 au Parlement sur la convergence tarifaire