Dr Béatrice RIO, directrice de mission nationale, référent médical, direction déléguée de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude de la Caisse nationale de l’assurance maladie
Dans quel contexte la Cnam reprend-elle les contrôles de la T2A ?
Les contrôles sont l’une des missions de la Cnam. Ils assurent le respect de la tarification des actes par les établissements. Du fait de la crise sanitaire, le dernier contrôle réalisé en 2019 sur les séjours 2018 avait été interrompu. En mai 2024, la non reprise des contrôles T2A en établissement MCO a été relevée par la Cour des comptes dans ses différents rapports (certification, fraudes sociales).
Nous avons relancé l’activité de contrôles auprès des assurés, professionnels de santé libéraux et autres établissements – Ehpad, SSIAD, HAD – des contrôles administratifs, et il est important de reprendre la mission de contrôle en établissements de santé pour assurer une équité de traitement entre les acteurs.
Afin de permettre aux établissements de se remettre progressivement dans le mouvement, seuls des indus et non des sanctions pourront être adressés.
Quels sont les enseignements des précédents contrôles ?
Les contrôles précédents ont permis d’observer une baisse du taux de séjour en anomalie. En campagne 2008, la CNAM enregistrait 50 % de séjours en anomalie et seulement 37 % en 2017. Sur le terrain, les établissements réalisent un travail d’appropriation des règles.
De manière générale, l’enseignement que nous tirons des années précédentes est que l’ensemble des parties prenantes ont intérêt à collaborer. C’est pourquoi, en amont de la mise en œuvre de cette nouvelle campagne de contrôle, la CNAM a échangé avec les fédérations et les directions d’établissements afin de faire évoluer le processus, la présentation des sujets et la fluidité des échanges.
Deux points d’amélioration avancés par les fédérations ont été retenus : la nécessité d’un temps d’échange physique, et le choix de l’établissement de préparer ou pas les dossiers. Les fédérations ont insisté sur la nécessité d’un temps en présentiel. C’est pourquoi, la CNAM a demandé aux médecins conseil de prendre le temps d’une discussion physique à minima en début et en fin de période. De plus, chaque établissement informera lors du premier échange s’il souhaite préparer des dossiers objets du contrôle. Cependant, les règles inhérentes au contrôle demeurent et nous souhaitons le mener en bonne intelligence.
Hors de ces périodes de contrôle, quels outils sont à la disposition des établissements pour les accompagner ?
Une fois par an au minimum, l’Assurance maladie effectue une visite en établissement. Lors de ces visites, les établissements peuvent faire part de difficultés de cotation et demander des précisions.
De plus, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) établit un rapport, mis à disposition des établissements, reprenant les problèmes de codification retrouvés lors des contrôles. Le dernier rapport, relatif aux campagnes de contrôle 2011-2015, date de 2017.
Les praticiens libéraux peuvent faire part de difficultés de cotation auprès des délégués de l’Assurance maladie.
En 2020, l’instruction « gradation de de la prise en charge en ambulatoire », permet aux établissements en HDJ d’interroger le ministère via le dispositif du rescrit tarifaire. La réponse est accessible aux établissements et opposable.