Quelles ont été les motivations du ministère d’expérimenter un paiement à l’épisode de soin ?
La mise en place d’un paiement à l’épisode de soins chirurgical (comprenant l’amont, le séjour hospitalier et l’aval), en établissant un forfait globalisé de l’ensemble des prestations réalisées par les acteurs impliqués, poursuit un objectif d’amélioration de la qualité, de la sécurité, de l’efficience des soins et de la satisfaction des patients, grâce notamment à une organisation intégrée, fondée sur les bonnes pratiques de prise en charge et la coordination des acteurs intra et extra-hospitaliers. Les cahiers des charges décrivant les trois interventions chirurgicales (prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou et colectomie pour cancer) sont en cours de validation et ont été élaborés en co-construction avec 11 structures pour la colectomie pour cancer et 17 structures pour les prises en charges orthopédiques, suite à un appel à manifestation d’intérêt initié par le ministère de la Santé et l’Assurance maladie en 2018.

Comment avez-vous structuré votre démarche ?
La première étape a été de prédire le parcours de base, c’est-à-dire décrire le périmètre de l’épisode avant, pendant et après chaque intervention (prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou et colectomie pour cancer). Sur cette base, un modèle prédictif a été établi à partir des données de remboursement sur plusieurs années, ce qui a permis d’aboutir à deux grands types de parcours – avec et sans SSR ou HAD – et d’identifier les variables impactant ces parcours (âge, sexe, comorbidité…). Le risque de réhospitalisation est calculé pour chaque établissement et rapporté à la moyenne de son secteur d’activité.

La seconde étape a été de calculer à partir des dépenses observées sur 3 ans (2014-2016) un forfait de base couvrant la majorité des prises en charge et une dizaine de modulateurs correspondant aux facteurs de risque impactant ce parcours de base. Le forfait comprend les dépenses rattachables à l’épisode de soins, en ville et à l’hôpital, incluant le pré- et le post-opératoire. On retrouve dans les modulateurs les variables explicatives citées plus haut ainsi qu’un modulateur pour la mise en œuvre de la RAAC (Récupération accélérée après chirurgie) de manière à tenir compte de la coordination réalisée pour la prise en charge de ces patients.

La qualité de la prise en charge est essentielle pour la tutelle, comment l’avez-vous intégrée dans votre cahier des charges ?
La qualité est mesurée à partir d’indicateurs de processus et de résultats pour chaque intervention, elle inclut une dimension sur l’expérience patient ainsi que les résultats tels que ressentis par le patient. Un score qualité est calculé pour chaque structure participante et servira à fixer la rémunération spécifique associée à la qualité. Il permettra également de déclencher l’intéressement quand le score sera supérieur à un seuil minimal, visant ainsi à s’assurer que les efforts réalisés en matière de maîtrise des dépenses ne se font pas au détriment de la qualité des prises en charge des patients.

Natacha Lemaire était l’invitée du conseil d’administration du 20 juin dernier.