Dans le cadre de l’observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, la DGOS a présenté ce 18 avril les priorités nationales de contrôle pour 2019.
Suivant une recommandation de l’Observatoire, il est acté depuis l’an dernier le caractère pluri-annuel des priorités nationales de contrôles, afin de donner plus de lisibilité aux acteurs sur les contrôles de l’assurance maladie.
Ainsi, les priorités nationales de contrôle 2019 sont la reconduction des priorités nationales de contrôle 2018
Les priorités de contrôle de la campagne 2019 tiennent également compte des travaux de refonte de la « circulaire frontière » ainsi que de la montée en charge des nouvelles modalités de financement pour exclure certains séjours des contrôles
Les priorités nationales de contrôle retenues pour la campagne 2019 sont les suivantes :
→ Les activités non prises en charge par l’Assurance Maladie (mais ayant fait l’objet d’une facturation à l’AM)
Il s’agit des essais cliniques, notamment de phase I et des interventions dites « de confort » pour les actes mentionnés comme non remboursables à la CCAM.
→ Le codage du diagnostic principal ou de certains actes CCAM classants
La priorité nationale porte sur le non-respect des règles de codage des diagnostics principaux ou des actes classants ayant pour effet de classer le séjour dans un GHS mieux valorisé que celui dans lequel le séjour aurait été classé en l’absence de codage de ce DP ou de cet acte classant
→ Les séjours avec comorbidités
La priorité nationale de contrôle porte sur l’ensemble des CMA, qui doivent être codées dans le respect des règles du guide méthodologique pour le codage des diagnostics associés significatifs ayant une valeur de CMA
→ Les actes et consultations externes facturés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z »
La priorité nationale de contrôle concernant les actes et consultations externes facturés en HDJ ne porte que sur les prises en charge chirurgicales ou interventionnelles (GHM en C ou en K) réalisées sans nuitée.
Les hôpitaux de jour dits « médicaux », à savoir des prises en charge sans nuitée donnant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font à nouveau l’objet d’un moratoire sur les contrôles portant sur l’activité 2018.
Pour laisser le temps de finaliser les travaux sur la circulaire frontière, ce moratoire sera prolongé jusqu’au 1er mars 2020 (activité 2019 et de janvier/février 2020). Pour cette même raison, les prestations sans hospitalisation que sont les forfaits prestation intermédiaire (FPI) et les forfaits APE/AP2 ne font pas non plus l’objet d’un contrôle ni sur l’activité 2018 ni sur l’activité 2019.
→ Les prestations inter établissements
La priorité nationale est de contrôler les séjours facturés à l’assurance Maladie par les établissements prestataires hors exceptions au régime des prestations inter-établissements (transferts HAD vers MCO et certaines séances) et hors séjours réalisés dans le cadre des prestations inter-activités.
→ Le contrôle de structures HAD
Les contrôles seront menés sur la base des atypies en matière de séquences HAD et de combinaisons entre modes de prise en charge et diagnostics.
→ LAMDA dans les établissements ex-DG
Dans le contexte de la montée en charge de nouvelles modalités de financement il a été acté que ne seront pas contrôlés :
- Les suppléments transports dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme des transports. Même si ces suppléments ne font pas l’objet de contrôles T2A mais de contrôles de facturation cette précision a été apportée afin de sécuriser les établissements.
- Les séjours codés avec la variable RAAC, mise en place au 1ermars 2019, permettant, pour une liste restreinte d’activité, de conserver la valeur du tarif du séjour qui correspond à son niveau de sévérité, quelle que soit sa durée.
Nous vous rappelons que le ciblage des établissements de santé et des champs de contrôle est établi en fonction des priorités nationales de contrôle de l’année mais également des priorités régionales.
L’Unité de Coordination Régionale (UCR) élabore un projet de programme tenant compte des priorités nationales et des résultats des requêtes mises en œuvre sur ses bases de données. Elle sélectionne, à partir de ces résultats, les pratiques les plus « atypiques » pour les thèmes des priorités nationales.
Le projet de programme est soumis à l’avis de la commission de contrôle de l’Agence Régionale de Santé avant d’être présenté au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé.
Le Directeur Général de l’agence régionale de santé établit in fine le programme régional annuel de contrôle externe.
Fatiha ATOUF (fatiha.atouf.mco@fhp.fr) et Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.