Mise à jour de l’instruction sur les séjours frontières HDJ.
Travaux en cours

Vous êtes nombreux à nous interroger quotidiennement (et lors du Club des Médecins DIM du 30 mars 2017) sur la situation de la facturation de l’HDJ et de l’instruction frontière actuellement en cours de révision.

Une 4ième réunion a été organisée à la DGOS ce 5 avril 2017 afin poursuivre les échanges et acter, ou pas, les prises en compte des demandes des fédérations.

Factuellement, où en sommes-nous ?

1. RAPPEL DU CONTEXTE

La nécessité de la sécurisation de la place, du contenu et des conditions de facturation des séjours d’HDJ s’impose en raison de rapports IGAS/IGF et des travaux de la commission O. VERAN mais aussi par la mise en place de la prestation intermédiaire (PI), nouvel échelon dans la gradation des prises en charge ambulatoires mise en place par la Loi LFSS 2017.
« La réécriture de la circulaire frontière, mais aussi l’arrêté prestation, constitue un préalable à la levée des obstacles au développement de l’ambulatoire médical. »

A noter, par ailleurs, que les situations conflictuelles lors des contrôles T2A sont essentiellement concentrées sur les séjours en HDJ allant jusqu’à remettre en cause un séjour sur deux dans certaines situations.

Nous partageons pleinement l’objectif de clarifier les textes d’application, arrêté et instruction frontière pour offrir aux acteurs de terrain et aux praticiens conseils des règles de facturation les plus claires possibles ne laissant pas de place à des interprétations.

Cependant, l’objectif de clarification ne doit pas conduire à remettre en cause la facturation « GHS » pour des prises en charge hospitalières légitimes qui mobilisent des moyens des établissements de santé.

2. ETAT DE LA SITUATION A CE JOUR

AVANT LA REUNION DU 5 AVRIL 2017

Le dispositif envisagé et le projet communiqué le 16 février 2017 ne répondaient pas aux problématiques de terrain devant faire l’objet d’une prise en charge légitime sous forme d’un GHS car correspondant à une véritable prestation hospitalière.

Sans être exhaustif, nous avons soulevé avec les autres fédérations hospitalières de nombreuses difficultés, et notamment, trois situations de prises en charge des patients qui ne pouvaient plus être facturables en « GHS » :

• La question de la situation du GHM 28Z17Z : « Chimiothérapie pour affection non tumorale »
• La question des soins palliatifs
• Les prises en charge pour pose de port à cathéter et Picc lines

Nous avons également alerté sur les difficultés relatives à :

• L’administration des produits de la réserve hospitalière qui recouvre des situations très diverses (le forfait AP2 ayant pour objectif initial de couvrir toutes les situations)
• D’autres situations médicales plus ciblées.

APRES LA REUNION DU 5 AVRIL 2017

Les éléments suivants ne seront définitivement acquis qu’après la publication de l’instruction frontière. Cependant, nous sommes en mesure de vous présenter les points suivants.

A. L’admission au sein d’une structure d’hospitalisation individualisée demeure mais l’identification d’un lit ou d’une place n’est plus exigée.

Par ailleurs, la définition des critères s’appuie sur trois situations de prise en charge :

• Type 1 : Prise en charge pour laquelle est réalisé un acte qui nécessite un environnement respectant les conditions techniques de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie (acte CCAM qui accepte un code 4)
• Type 2 : Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire et/ou pluri professionnelle.
  – L’équipe pluridisciplinaire et/ou pluri professionnelle est composée d’au moins trois professionnels dont au moins un professionnel médical et au moins deux professionnels supplémentaires, médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs ;
  – La prise en charge donne lieu à la réalisation d’au moins deux actes techniques inscrits à la CCAM ou à la NGAP et relevant de deux techniques de spécialités différentes ;
  – La coordination de la prise en charge est assurée par un professionnel médical qui rédige le compte-rendu d’hospitalisation ou la lettre de liaison.
• Type 3 : Prise en charge du patient dont l’état de santé présente un terrain particulier.

Cependant, il est précisé ce 5 avril 2017 que sont exclus de ces critères pour être admissible à la facturation d’un GHS, les situations suivantes :

• L’ensemble des séances, quelle que soit leur nature et ce, dans l’attente de pouvoir mieux appréhender l’application des critères de la circulaire frontière aux prises en charge codées sous le GHM de séances de chimiothérapies non tumorale ;
  – Conséquence : L’intégralité des séances (y compris non tumorales), telle que définies dans le guide PMSI MCO, demeure financée à travers un GHS.
• Les prises en charge codées en soins palliatifs (qui répondent aux critères fixés dans l’arbre décisionnel CNAMTS).
  – Conséquence : L’intégralité des prises en charge codées en soins palliatifs demeure financée à travers un GHS.

Par ailleurs, d’autres précisions sont apportées pour les trois situations décrites :

• Type 1 : Par exception, les actes ne bénéficiant pas d’un code activité 4 « anesthésie » mais réalisés dans des conditions strictes d’aseptie pourront justifier la facturation d’un HDJ. Les actes identifiés à ce jour, qui ne bénéficient pas d’un code activité 4 mais qui sont pour autant réalisés dans des conditions strictes d’aseptie, continueront à justifier la facturation d’un HDJ.

A titre d’exemple, l’instruction citera expressément les poses de port à cathéter ou de piccline comme relevant d’une HDJ et donc d’une facturation « GHS ».

• Type 2 : équipe pluridisciplinaire et/ou pluri professionnelle : un élargissement des situations relatives à la réalisation d’actes notamment des examens complexes en biologie est acté :

– Mesure du débit de filtration glomérulaire par test au ioehxol;
– Test endocrinologiques;
– Tests de stimulation hormonaux, titrages de médicaments ;
– Stimulation de l’hypophyse par la thyrolibérine ( « test au TRH ») ;
– Hyperglycémie provoquée par voie orale sur 3 heures (HGPO) pour diagnostic et suivi acromégalie ;
– Hyperglycémie insulinique sur cortisol ;
– Test au CRH ou minirin sur ACTH ;
– Test aldostérone-rétine ;
– Test à la métopirone.

Par ailleurs, demeure à l’étude un dernier point relatif à la question de la place et de la valorisation de l’intervention des IDE.

• Type 3 : terrain patient particulier : nous passons de la notion de « polyhandicap » à « handicap » avec un ajout relatif à la décision d’isolement médical du patient. Les autres points demeurent : Etat grabataire ou de pathologies psychiatriques pour les difficultés de coopération du patient ou son incapacité.

B. L’ADMINISTRATION DES PRODUITS DE LA RESERVE HOSPITALIERE

Une clarification importante a été effectuée ce 5 avril 2017. En effet, il est annoncé que l’administration d’un produit de la réserve hospitalière relève de la facturation d’un GHS à l’exception des trois situations suivantes :

• Facturation APE pour l’Avastin® dans le traitement de la DMLA (RTU) ;
• Facturation AP2 pour les spécialités de fer injectable (Venofer et Ferinject) fixé à 39,04€ au lieu de 25€ envisagé ;
• FSE5 pour l’injection de toxine botulique au niveau des paupières et dans les muscles striés fixé à 175,67€ au lieu de 140€ envisagé.

Bien évidemment, si le terrain patient répond à la définition du Type 3, la facturation d’un GHS est possible.

C. LE PRINCIPE DU MECANISME DU RESCRIT TARIFAIRE EST CONFIRME

Principe :

• Permettre à tout établissement de santé d’obtenir une prise de position formelle de l’assurance maladie et de l’Etat sur l’éligibilité à l’HDJ d’un protocole de soins précis et opposable à ces derniers.

Objectif :

• Harmonisation des interprétations des règles de facturation des GHS pour les prises en charge de moins d’une journée
• Possibilité à travers ce rescrit d’apporter une réponse à des situations spécifiques (notamment certains actes non encore répertoriés à la nomenclature)

Sa mise en place sera effective dès 2017. Ce principe du dispositif rescrit tarifaire figurera dans l’instruction frontière

D. NOTRE DEMANDE DE MORATOIRE DES CONTROLES EXTERNES T2A SUR CE CHAMP RENOUVELEE

Les modifications sont tellement complexes qu’il faut laisser le temps à la totalité des acteurs de s’approprier les nouveaux principes de facturation des prestations nouvelles ou anciennes.

Concrètement, pour les établissements de santé, il faut laisser le temps aux DIM d’assimiler ces évolutions et de les diffuser au sein de leur établissement.

Nous avons donc renouvelé notre demande de moratoire des contrôles T2A.

En synthèse, un schéma décrit le mécanisme général :

III. LA SUITE DES TRAVAUX

Dès lors que les derniers arbitrages seront rendus sur la question de la place et de la valorisation de l’intervention des IDE, un nouveau projet d’instruction frontière nous sera communiqué. Une nouvelle réunion de concertation sera également programmée.

Par ailleurs, l’Etat précise que sa volonté est de procéder à une actualisation annuelle de l’instruction frontière au même titre que l’arrêté prestation et tarifaire.
Ainsi, un programme de travail devra être élaboré afin de définir les axes de révision pour les années à venir.
Les sujets suivants ont déjà été évoqués en séance du 5 avril 2017 :

• Les actes réalisés sous sédation ou hypnose. Un travail doit être mené avec la SFAR et les fédérations afin de clarifier la place de ces techniques dans l’hospitalisation de jour. Les gestes techniques effectués dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique seront aussi abordés avec la SFAR.
• Les modalités de prise en charge des patients en UHCD (et donc de facturation des GHS).

Il nous appartient d’alimenter la liste des travaux à conduire.

Les éléments présentés ici ne seront définitivement acquis qu’après la publication de l’instruction frontière.
Dès sa publication, nous reviendrons vers vous.

Le Dr Michèle Brami (michele.brami.mco@fhp.fr) et laure Dubois (laure.dubois.mco@fhp.fr) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.