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L’IGAS lançait un pavé dans la marre quelques jours avant l’étude du projet de loi HPST, 12 février 2009

L’IGAS se montre très critique sur les écarts de rémunération qui existent à l’hôpital entre les spécialités. Selon le rapport, ils sont liés à la PDS et sont “déconnectés” de l’activité réelle des praticiens et de leur implication dans la gestion de l’hôpital. A titre d’exemple, des médecins sont en “sous activité manifeste au sein de l’hôpital et très engagés dans des activités extérieures” mais aucune incitation à faire de l’activité n’est mise en œuvre. Un autre exemple cite les anesthésistes et urgentistes qui, du fait des indemnités de garde, ti rent beaucoup mieux leur épingle du jeu.

L’IGAS critique aussi la CCAM en pointant la forte disparité entre les revenus des médecins libéraux et hospitaliers, mais également une tarification des actes plus favorable aux spécialités médico-techniques qu’aux spécialités cliniques (le revenu d’activité moyen déclaré aux impôts par les radiologues atteint 168 000 euros, celui des généralistes 71 000 euros). A noter qu’au sein même des spécialités, les disparités sont très fortes et sont souvent liées aux dépassements d’honoraires.

Le rapport identifie trois défauts majeurs à la CCAM : “un champ limité, des faiblesses structurelles dans la détermination du coût de la pratique et l’absence d’articulation avec la tarification des établissements dans le cadre de la T2A.”
L’IGAS formule 23 recommandations pour renforcer le pilotage des politiques de rémunération des praticiens et notamment une nouvelle CCAM pour “refonder les rémunérations sur des bases plus objectives et en cohérence avec les enjeux stratégiques du système de soin”. “Différenciée selon les spécialités”, la nouvelle CCAM devra être “étendue à toutes les activités” et devra “valoriser les charges liées à l’environnement des activités médicales de manière articulée avec la tarification des établissements”. Pour chaque spécialité, l’ensemble des activités serait analysé et pondéré avec des critères tels que “la compétence, la responsabilité et la pénibilité”. Pour le secteur public et PSPH, l’IGAS propose de “développer un management des équipes médicales liant les rémunérations à l’activité et aux résultats”. Dans le secteur privé, l’IGAS recommande d’élargir les contrats conclus entre les praticiens libéraux et les établissements privés pour qu’ils prennent en compte les activités transversales ou d’intérêt général.

Activité libérale à l’hôpital

Le rapport révèle que le montant total des honoraires et dépassements perçus au titre de l’activité libérale à l’hôpital s’élevait à 311,5 millions d’euros en 2007, se décomposant comme suit :  250,4 millions pour les honoraires et 61,1 millions pour les dépassements.
Sur les 43 593 praticiens pouvant statutairement prétendre à cette activité, 4 452 l’exerçaient, dont 61% en secteur 1. La chirurgie, la gynécologie et la radiologie concentrent la moitié des effectifs. Le rapport épingle également les activités extérieures : contributions scientifiques, expertises, consultations auprès de laboratoires…pour des sommes pouvant aller de 1 500 à 5 000 euros.

L’IGAS souligne les dérives souvent ignorées par les directions des établissements et pratiquées par un nombre limité de praticiens (en secteur 2 à Paris, le dépassement est en moyenne de 366,5% du tarif de la sécurité sociale et plus précisément de 417,5% pour les chirurgiens). L’IGAS suggère, entre autres, l’élaboration d’une “charte déontologique”.

Lamine GHARBI
Président du syndicat national FHP-MCO

À télécharger : Rapport IGAS