Dr Christian ESPAGNO et Pr François RICHARD,
co-présidents du Haut conseil de nomenclatures (HCN)
Comment s’organisent les travaux du Haut conseil de nomenclatures ?
La Classification commune des actes médicaux (CCAM) est une nomenclature française créée en 2005. Elle répertorie et décrit les actes médicaux techniques de ville et dans les établissements, conformément aux règles de l’art. Ce système de codification commun participe à la tarification de chaque acte et contribue au suivi de l’allocation des ressources en santé. En 2021, le HCN a été créé pour actualiser en profondeur les 13 600 actes répertoriés dans la CCAM. Dans le cadre de la parité public et privé nous assurons une présidence successive du HCN. Le HCN est une structure indépendante qui travaille sous l’égide de la CNAM. Les travaux engagés par le HCN ont pour mission d’une part la mise à jour de la description des actes puis leur hiérarchisation commune mais aussi la simplification de la nomenclature, d’autre part l’inscription des nouveaux actes innovants après l’avis de la HAS et enfin la mise au point d’une maintenance prospective pour prévenir l’obsolescence des nomenclatures liée au progrès médical.
Dans un premier temps, le HCN a déterminé la méthodologie de cette révision en profondeur. Cette dernière, validée par la CHAP (commission paritaire entre la CNAM et les syndicats médicaux représentatifs), s’appuie sur l’étude par environ 500 experts médicaux organisés en 42 comités cliniques qui évaluent les actes médicaux regroupés par famille. Le concept de famille permet une analyse commune d’actes identiques effectués par des spécialités différentes. Une fois les actes nouvellement décrits, chaque comité de hiérarchisation les hiérarchise de façon cohérente en leur donnant une valeur en « point travail » en fonction de la quantité de travail nécessaire à la réalisation de l’acte. Pour cela, les comités de hiérarchisation comparent tous les actes de leur famille à un acte de référence et à des actes repères (entre 10 à 15 % des actes d’une même famille). Pour assurer une cohérence entre les familles d’actes, des actes « passerelle » seront définis qui permettront la cohérence de chaque famille.
Dans un second temps, pour valoriser les actes, une valeur travail est attribuée par les experts. Elle est déterminée selon la durée per interventionnelle de l’acte, la durée globale de mobilisation du praticien pendant l’hospitalisation, l’effort mental – soit la concentration – voire la réactivité nécessaire, la technicité, et le stress généré par l’acte. Le HCN dispose de la possibilité de modifier de +/- 20 % la valeur attribuée par les experts. Au-delà de cette marge de correction, le comité d’experts doit réévaluer l’acte. À cette valeur travail, un coefficient de charges inhérentes à la spécialité est ajouté pour déterminer le coût de la pratique. Le coefficient de conversion monétaire qui détermine la rémunération du travail médical est commun à tous les praticiens. Il est fixé à 0,47 point. Le coefficient de charge varie selon la spécialité et se décide durant les négociations conventionnelles.
Tous les comités cliniques ont à ce jour rendu leurs propositions de descriptions. Mi-juillet l’ensemble des descriptions de 22 comités cliniques seront évaluées et validées.
Quelles sont les propositions en cours de négociation avec les parties prenantes ?
Pour satisfaire à la mission de simplification de la nomenclature, des propositions de modificateurs supplémentaires ont été définies. Elles incluent des données spécifiques qui modifient la quantité de travail telles l’obésité et les zones déjà opérées ou irradiées dans la valorisation de l’acte.
La CNAM considère chaque acte dans sa globalité. Cependant, la chirurgie permet de réaliser plusieurs actes lors d’une seule intervention. C’est pourquoi, la valorisation d’actes complexes ou multiples est à l’étude. Il en est de même pour la prise en compte du second chirurgien déjà reconnu en chirurgie cardiaque. Celle-ci devrait être étendue à d’autres spécialités chirurgicales.
Enfin pour rester pertinente, la nomenclature doit évoluer. Un processus de validation des actes récents reconnus par l’HAS puis le HCN et la CHAP dans des délais restreints a été organisé. Désormais, un nouvel acte peut être inscrit de manière définitive ou provisoire dans la CCAM. L’inscription provisoire est renouvelable une fois et elle peut être prolongée ou être définitive. Pour faire évoluer la CCAM, le codage par les praticiens est primordial. Il permet de supprimer les actes devenus obsolètes et de proposer l’inscription d’actes nouveaux. Début 2025, un site permettra aux praticiens de partager en temps réel les remontées terrain sur l’utilisation de cette nouvelle nomenclature.
Une réflexion est aussi engagée sur les notions de forfait pour les activités de radiothérapie et de dialyse. Elle devrait être proposée au 1er janvier 2026 pour les activités de radiothérapie et de dialyse. Une réflexion qui sera élargie à d’autres pathologies chroniques.
Mi-2025, le HCN doit rendre ses travaux comme cela a été mentionné dans la convention médicale qui vient d’être signée. Cependant, nous avons alerté les tutelles sur le manque de personnel et le risque de retard qui nous amènera certainement fin 2025.