Véronique HAMAYON, présidente de la 6^e chambre de la Cour des comptes

Que retenir des observations de la 6^e chambre de la Cour des comptes sur la T2A parues fin juillet 2023 ?

La tarification à l’activité prévoit, pour chaque séjour hospitalier correspondant à un type de pathologie, la détermination préalable d’un tarif établi au coût moyen constaté dans un échantillon d’établissements participant à une étude nationale de coûts (ENC) réalisée par l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH). La T2A consiste en un paiement, par l’Assurance maladie, de ce tarif préalablement défini.

L’ENC doit s’appuyer sur un échantillon suffisamment large pour être représentatif de toutes les catégories d’établissements, dans le but que les coûts moyens reflètent bien les charges auxquelles sont confrontés les établissements. Le rapport montre que des améliorations sont à apporter à ce processus de recueil des données, de détermination et d’actualisation des tarifs. L’objectif est que le « signal prix » que reçoivent les établissements soit le plus fiable possible de manière que les décisions d’organisation et de gestion prises par les établissements s’appuient sur des bases économiquement rationnelles. En effet, les établissements cherchent à rapprocher leurs coûts du tarif qui a été déterminé, ce qui les incite à davantage d’efficience.

La T2A n’est pas nécessairement pertinente pour tous types de soins, par exemple les soins critiques ou les soins dispensés dans les services d’urgences. En effet, les établissements se trouvent dans l’obligation de garder des lits armés, des équipements, certaines structures opérationnelles, pour assurer la permanence des soins et en cas de crise. Dans ces cas, il faut leur permettre d’assurer cette permanence des soins et de conserver la disponibilité d’un certain nombre d’équipements médicaux. Si l’on peut conserver une part de tarification à l’activité, il est également souhaitable d’assurer par une dotation la couverture des coûts fixes que génèrent ces services.

Quels sont les avantages de la T2A ?

La T2A a pour but d’inciter les établissements dont les coûts se situent au-dessus du tarif à des efforts d’efficience et de productivité. Ceux dont les coûts sont en dessous d’un tarif disposent d’une petite marge pour compenser d’autres activités qui ne seraient pas suffisamment efficientes.

La T2A a instauré une culture médico-économique à l’hôpital et a permis une meilleure connaissance des coûts des séjours. Elle permet en principe d’établir les tarifs sur une base objective et transparente pour l’ensemble des acteurs et, ainsi, de rendre plus équitable la répartition des financements entre établissements.

Les établissements de santé publics et privés ont également été incités à développer des outils de pilotage budgétaire et de mesure des coûts, certes encore perfectibles, de manière à adapter leur organisation et leur gestion aux recettes d’activité tirées des séjours des patients.

La T2A permet également de contribuer à certains objectifs de santé publique. Privilégier l’accouchement par voie basse de préférence à la césarienne en est un exemple.

Comment revoir le mode de régulation ?

Les tarifs ont été, pendant près de dix ans, le principal mécanisme de respect de l’objectif national annuel de dépenses d’Assurance maladie fixé chaque année par le Parlement dans la loi de financement de la Sécurité sociale, transformant ainsi un outil de tarification en instrument quasi budgétaire.

Toutefois, la baisse des tarifs depuis une décennie, non accompagnée de mesures structurelles pour aider les établissements à se réorganiser, a mis ces derniers en difficulté, puisque les tarifs s’éloignaient sans cesse davantage des coûts qu’ils étaient supposés couvrir.

Pour autant, la Cour recommande de conserver une part significative de financement des établissements de santé par la tarification à l’activité. Cela permettrait de lui conserver sa vocation première d’outil incitant à la réduction des coûts et à l’efficience, sur une base objective admise par tous. Les objectifs initialement assignés à la T2A, en termes d’équité et de transparence des financements, demeurent indispensables et l’outil a apporté la preuve qu’il contribuait à leur réalisation.