Réforme des autorisations des activités de soins

Médecine d’Urgence

Les décrets relatifs aux conditions d’implantation et aux conditions techniques de fonctionnement de la médecine d’urgences ont été publiés au Journal Officiel.

Contrairement aux autres activités de soins réformées, ces textes viennent modifier et compléter les dispositions du code de la santé publique.

Définition de l’activité de soins de médecine d’urgences

L’exercice par un établissement de santé de l’activité de soins de médecine d’urgence est autorisé selon une ou plusieurs des trois modalités suivantes :

Modalité 1 : La régulation des appels adressés au service d’aide médicale urgente

Modalité 2 : La prise en charge des patients par la structure mobile d’urgence et de réanimation, appelée SMUR, ou la structure mobile d’urgence et de réanimation spécialisée dans la prise en charge et le transport sanitaire d’urgence des enfants, y compris les nouveau-nés et les nourrissons, appelée SMUR pédiatrique

Modalité 3 : La prise en charge de l’ensemble des patients accueillis dans la structure des urgences ou dans l’antenne de médecine d’urgence ou exclusivement des enfants dans la structure des urgences pédiatriques. Il est tenu d’accueillir en permanence dans la structure des urgences toute personne qui s’y présente en situation d’urgence ou qui lui est adressée, notamment par le SAMU.

L’autorisation donnée par l’ARS précise la ou les modalités d’exercice de l’activité autorisée.

L’autorisation de faire fonctionner une structure mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) ne peut être accordée à un établissement de santé que s’il a l’autorisation de faire fonctionner soit une structure des urgences, soit une antenne de médecine d’urgence.

L’autorisation de faire fonctionner une structure mobile d’urgence et de réanimation pédiatrique (SMUR PEDIA) ne peut être accordée à un établissement de santé que s’il a l’autorisation de faire fonctionner une structure des urgences pédiatriques ou s’il obtient simultanément cette autorisation.

Pour faire face à une situation particulière, un établissement de santé autorisé à exercer la modalité 3 peut être autorisé à faire fonctionner une structure mobile d’urgence et de réanimation saisonnière.

Principaux points d’évolution

La création des antennes de médecine d’urgences

L’autorisation de faire fonctionner une antenne de médecine d’urgence ne peut être accordée à un établissement de santé que s’il remplit les deux conditions suivantes :

Il est titulaire de l’autorisation de faire fonctionner une structure mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) sur le même site géographique ou il obtient simultanément cette autorisation ; Cependant, le texte précise que « Sur décision du directeur général de l’agence régionale de santé, et après avis de la section chargée d’émettre un avis pour les activités de médecine d’urgence du comité, il peut être dérogé, sous réserve que le besoin d’accès aux soins de médecine d’urgence de la population soit couvert par ailleurs. » ;
Il constitue ou participe à une équipe commune avec un ou plusieurs établissements autorisés pour faire fonctionner une structure des urgences dans le cadre d’une convention.

Les horaires d’ouverture au public de l’antenne de médecine d’urgence couvrent une amplitude d’au moins douze heures de service continu, tous les jours de l’année. Ils sont mentionnés dans la décision d’autorisation. Durant les horaires de fermeture au public, l’établissement siège de l’antenne de médecine d’urgence met à disposition un dispositif permettant de joindre le service d’accès aux soins ou du service d’aide médicale urgente mentionné ou un affichage invitant à composer le 15 afin de bénéficier d’une orientation adaptée.

Les conditions d’accès aux urgences possiblement adaptée

Dans le cadre d’une organisation territoriale préalablement concertée et après avis de la section chargée d’émettre un avis pour les activités de médecine d’urgence du comité d’allocation des ressources régional, les établissements disposant d’une structure des urgences ou d’une antenne de médecine d’urgence peuvent être autorisés, par arrêté du DG ARS, à conditionner l’accès à la structure :

Soit à une régulation préalable par le service d’accès aux soins ou par le service d’aide médicale urgente. L’organisation alors mise en œuvre à l’entrée de la structure des urgences ou de l’antenne de médecine d’urgence concernée inclut la présence d’un professionnel de santé.
Soit à une orientation préalable, en amont de l’accueil du patient et de la prise en charge, par un auxiliaire médical de la structure qui met en œuvre des protocoles d’orientation préalable par délégation du médecin présent dans la structure.
Soit à une organisation alternant les deux précédentes modalités.

Cette organisation ne porte pas préjudice à l’obligation d’accueil en permanence dans cette structure des urgences ou dans cette antenne de médecine d’urgence sur sa plage horaire d’ouverture de toute personne qui s’y présente en situation d’urgence ou qui lui est adressée par le SAS ou le SAMU.

De même, à titre temporaire et lorsque les circonstances locales le justifient, les établissements disposant d’une structure des urgences ou d’une antenne de médecine d’urgence peuvent être autorisés, par arrêté du DG ARS, à conditionner l’accès à la structure.

Toujours un seuil minimal

Le seuil d’activité est fixé à 8 000 passages par an dans la structure des urgences.

Un établissement de santé dont l’activité de médecine d’urgence est inférieure à ce seuil peut être autorisé, à condition qu’il constitue une équipe médicale commune notamment dans le cadre d’une participation à une fédération médicale inter hospitalière, ou d’un groupement de coopération sanitaire avec des établissements autorisés pour la même activité et ayant une plus forte activité, ou le cas échéant par convention.

Cas particulier : les centres spécialisés

La FHP MCO a échangé avec la DGOS sur les centres spécialités (SOS Mains par exemple) et leur place dans le nouveau régime. La DGOS nous a indiqué que ces centres spécialisés en accès direct n’ont pas pour vocation d’être reconnus services d’urgences en tant que tel.

Ces « plateaux techniques spécialisés » (PTS) d’accès direct doivent permettre la prise en charge spécialisée ou la prise en charge de toutes les affections touchant un même organe ou altérant une même fonction, et dans des délais compatibles avec l’état de santé des patients, sur le plateau technique autorisé ; organiser l’accueil des patients en permanence et sur un site géographique unique ; prévoir l’affichage d’une information et d’une communication claires à destination des patients sur la prise en charge spécialisée proposée ; organiser la réorientation pour les patients ne relevant pas de la prise en charge spécialisée proposée vers une structure autorisée à exercer l’activité de soins de médecine d’urgence.

Des travaux devraient démarrer et consisteront à définir les indications et élaborer les cahiers des charges pour chaque spécialité. En effet, pour chaque type de prise en charge spécialisée considérée, un arrêté doit préciser le cahier des charges pour la reconnaissance en qualité de PTS d’accès direct.

Tenant compte du contenu des cahiers des charges par spécialité, les modalités de financement des PTS d’accès direct seront définies nationalement.

La DGOS nous a précisé que la FHP MCO sera associée aux travaux relatifs aux textes d’application qui seront lancés dès la publication des décrets.

Mise en œuvre de la réforme

Les dispositions de ces décrets entrent en vigueur le lendemain de leur publication. Le projet régional de santé doit être mis en conformité avec ces dispositions au plus tard dix-huit mois après la publication.

Enfin les titulaires d’une autorisation de médecine d’urgence disposent d’un délai de 12 mois pour se mettre en conformité avec les dispositions des décrets.

Dans les suites de cette publication, des publications complémentaires viendront parachever le cadrage national de cette réforme et appuyer son déploiement, en particulier :

Un arrêté relatif aux modalités de régulation à l’entrée des urgences ; en effet, le décret portant sur les conditions d’implantation précise à titre définitif ou provisoire que « les établissements disposant d’une structure des urgences ou d’une antenne de médecine d’urgence peuvent être autorisés, par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé, à organiser l’accès à la structure selon l’une des modalités suivantes :
- « 1° Par une régulation préalable effectuée par le service d’accès aux soins ou par le service d’aide médicale urgente. L’organisation mise en œuvre à l’entrée de la structure des urgences ou de l’antenne de médecine d’urgence concernée inclut la présence d’un professionnel de santé ;
- « 2° Par une orientation préalable, en amont de l’accueil du patient et de sa prise en charge, effectuée par un auxiliaire médical de la structure ou de l’antenne qui met en œuvre des protocoles d’orientation préalable par délégation du médecin présent dans la structure ; »
Plusieurs guides en cours d‘élaboration avec les sociétés savantes de médecine d’urgence afin d’accompagner notamment le déploiement des professionnels correspondants du SAMU, des unités mobiles hospitalières paramédicalisées (UMH-P) et de la régulation à l’entrée des urgences.

Le Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

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