Deux décisions de l’UNCAM sont venues préciser d’une part les conditions conduisant à un accord préalable favorable du service du contrôle médical de l’Assurance Maladie en vue d’une chirurgie bariatrique et les modalités pratiques de demande d’accord préalable sous forme dématérialisée, d’autre part

La décision de l’UNCAM du 4/01/2019, publiée au JO du 14/03/2019, précise les conditions selon lesquelles le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie peut donner un avis favorable immédiat à une demande d’accord préalable de chirurgie bariatrique, ou inversement, à un avis défavorable immédiat.

• Réalisation d’un des actes pris en charge CCAM suivants : HFMC007, HFMA009, HFCC003.01, HFCA001.01, HFFC018, HFFA011, HFMC006, HFMA010
• Prise en charge pluridisciplinaire avec avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire favorable
• Indice de masse corporel ≥ 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 ≤ Indice de masse corporel < 40 kg/m2 avec au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée avec la chirurgie
• 18 ans ≤ âge du patient ≤ 60 ans
• Primo intervention
• Traitement de deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois
• Pas de demande d’accord préalable dans les 6 derniers mois
• Cas non complexe médicalement ou chirurgicalement
• Etablissement ou chirurgien n’est pas en analyse d’activité

Au moins une des conditions suivantes doit être présente :

• Avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire défavorable
• Indice de masse corporel < 35 kg/m2, si primo-intervention
• 35 kg/m2 ≤ Indice de masse corporel < 40 kg/m2 sans comorbidité susceptible d’être améliorée avec la chirurgie, si primo-intervention
• Absence de traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois
• Dans le cas d’une demande de court-circuit biliopancréatique (HFFC004, HFFA001, HGCC027 et HGCA009) : s’il s’agit d’une primo-intervention avec Indice de massecorporel < 50 kg/m2.

• soit de l’avis médical rendu automatiquement valant accord ou refus de la prise en charge,
• soit de la nécessité d’une évaluation par le service du contrôle médical de l’assurance maladie.

Dans les cas où, la décision d’accord préalable nécessite une évaluation par le service du contrôle médical, l’absence de réponse de l’organisme d’assurance maladie dans un délai de 15 jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.

En cas de refus, la décision est notifiée à l’assuré avec la mention des motifs par l’organisme d’assurance maladie. Elle mentionne les voies et délais de recours qui lui sont applicables. Le prescripteur à l’origine de la demande en est informé.

La décision d’accord préalable du service médical émise de manière dématérialisée peut être consultée par le prescripteur via un téléservice mis en place par la caisse.

Dans les cas où, la décision ne peut être émise de manière dématérialisée, le prescripteur sera informé de la décision du service médical par courrier envoyé dans un délai raisonnable dans les cas où la décision a fait l’objet d’un refus.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

A télécharger : 

• Décision du 4 janvier 2019 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative aux situations conduisant à un avis immédiat pour les demandes d’accord préalable de chirurgie bariatrique réalisées à l’aide du téléservice mis à disposition par l’assurance maladie
• Décision du 20 décembre 2018 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie