Ce nouveau guide intègre et détaille de nouvelles modalités de contrôle sur site qui sont proposées par les services médicaux de l’Assurance Maladie aux établissements pour les campagnes T2A MCO

En complément de la dépêche FHP-MCO du 13 avril 2018 décrivant les priorités nationales de contrôle retenues pour la campagne 2018 (portant sur les données d’activité de 2017), vous trouverez ci-joint la nouvelle version du guide du contrôle externe T2A MCO.

La nouvelle édition 2018 est le fruit du travail entre toutes les fédérations hospitalières, la Direction Audit, Contrôle Contentieux et Répression des Fraudes de la CNAMTS, le réseau Assurance maladie et le Ministère.

Cette mise à jour du guide publié en septembre 2012, au-delà des actualisations réglementaires, rappelle les principes fondamentaux du contrôle externe.

Sur la base du volontariat, ce guide intègre et détaille de nouvelles modalités de contrôle sur site qui sont proposées par les services médicaux de l’Assurance Maladie aux établissements pour les campagnes T2A MCO. Nous rappelons que la FHP-MCO a été très active dans la démarche d’expérimentation de ces nouvelles modalités de contrôles.

Suite à la demande de l’ensemble des fédérations hospitalières, et dans le respect des recommandations de l’Observatoire économique des établissements de santé du 11 avril 2018, la notion de conflit d’intérêts a été précisée en page 11 du document.

Comme pour la précédente édition, le guide sera mis en ligne sur les sites Ameli et ATIH.

Pour mémoire, les priorités nationales de contrôle retenues pour la campagne 2018 sont les suivantes :

• Les activités non prises en charge par l’Assurance Maladie (mais ayant fait l’objet d’une facturation à l’AM)
• Le codage du diagnostic principal ou de certains actes CCAM classants 
• Les séjours avec comorbidités 
• Les actes et consultations externes facturés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z » 
  La priorité nationale de contrôle concernant les actes et consultations externes facturés en HDJ ne porte que sur les prises en charge chirurgicales ou interventionnelles (GHM en C ou en K) réalisées sans nuitée.
  Les hôpitaux de jour dits « médicaux », à savoir des prises en charge sans nuitée donnant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font l’objet d’un moratoire sur les contrôles portant sur l’activité 2017. 
• Les prestations inter établissements 
• Le contrôle de structures HAD 
• LAMDA dans les établissements ex-DG 

Nous vous rappelons que le ciblage des établissements de santé et des champs de contrôle est établi en fonction des priorités nationales de contrôle de l’année mais également des priorités régionales.

L’Unité de Coordination Régionale (UCR) élabore un projet de programme tenant compte des priorités nationales et des résultats des requêtes mises en œuvre sur ses bases de données. Elle sélectionne, à partir de ces résultats, les pratiques les plus « atypiques » pour les thèmes des priorités nationales.

Le projet de programme est soumis à l’avis de la commission de contrôle de l’Agence Régionale de Santé avant d’être présenté au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé.

Le Directeur Général de l’agence régionale de santé établit in fine le programme régional annuel de contrôle externe.

Fatiha ATOUF (fatiha.atouf.mco@fhp.fr) et Michèle BRAMI (michele.brami.mco@fhp.fr) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

À télécharger :

Contrôle Guide du contrôle externe 2018