Réflexions sur la réorganisation territoriale de la chirurgie en France à l’occasion de la mise en place progressive des GHT, ayant suscité un colloque entre la FHF, la FHP et la FEHAP sous le patronage de l’Académie de chirurgie le jeudi 22 juin 2017 à Paris.

Quelles différences observées entre les réponses apportées et les réponses attendues ?

Les deux secteurs privé et public sont complémentaires et cette complémentarité est une des richesses du système de soins français.

Le secteur public est disparate et la mise en place des GHT a pour objet de le restructurer. Les CHU ont un rôle moteur essentiel dans la recherche, l’innovation et l’évaluation des pratiques. La réorganisation en cours est destinée à permettre la mise en œuvre de ces progrès dans les CHG et les autres hôpitaux, en supprimant les doublons privé-public au sein d’un territoire.

Le secteur privé a entrepris depuis longtemps sa restructuration et est devenu également une terre d’innovation organisationnelle du fait de sa souplesse, comme il a été observé pour la chirurgie cœlioscopique et pour la chirurgie ambulatoire.

L’Académie de chirurgie est la seule institution regroupant l’élite de la chirurgie française au sein de leurs différentes sociétés savantes, dont elle est le seul dénominateur commun. Son rôle est de faire connaître, valoriser et accompagner les progrès de la chirurgie française, particulièrement dans les domaines communs à ces spécialités, comme la réorganisation territoriale de la chirurgie.

Les réponses attendues sont les suivantes :

• Permettre à chacun de bénéficier des meilleures informations et des meilleurs soins concernant la maladie dont il souffre, quels que soient son niveau social et son lieu de résidence.

• Permettre à chaque chirurgien de bénéficier du soutien d’une équipe de sa spécialité pour partager les gardes, actualiser ses connaissances et se familiariser avec les techniques nouvelles, au sein d’un territoire bien défini, comme un bassin de vie avec son histoire et ses contraintes géographiques et climatiques, et non comme une circonscription administrative de plus.

Les réponses apportées pour le moment sont les suivantes :

• Il n’y a pas de réponse standard à chaque situation locale et le partenariat privé-public espéré peut buter sur des obstacles pratiques à vaincre. Les tentatives émanent le plus souvent d’initiatives loco-régionales individuelles ou collectives.

• Exemple du succès du réseau urologique de Nîmes, fondé il y a une vingtaine d’années, et regroupant les urologues privés et publics du Gard et des départements voisins, autour du CHU.

• Exemple du succès du réseau bariatrique OSEAN de Lille, fondé il y a quelques années, pour la prise en charge rapide par le CHU des complications vitales de la chirurgie bariatrique privée ou publique, qui s’adresse à des patients très fragiles.

• Exemple de l’échec de la tentative de réseau urologique à Lyon autour de l’Hôpital Saint-Joseph pour des raisons de rétributions financières des intervenants.

Quels nouveaux paradigmes intégrer pour rendre efficace cette réorganisation territoriale de la chirurgie ?

Privilégier les équipes chirurgicales privées-publiques dans chaque spécialité, pour un territoire donné. Cela suppose de nouvelles règles organisationnelles, une harmonisation plus souple des rémunérations et une révision des politiques des assureurs.
Mettre en commun les plateaux techniques d’un territoire pour éviter les doublons et suivre l’évolution des techniques. Cela suppose de rapprocher les modes de financement des équipements dans le privé et dans le public.
Définir les 4 niveaux de gravité de chaque pathologie en y adaptant les types d‘établissements de soins (EDS) correspondants :

• Niveau 1. Affection bénigne, urgente ou non, permettant le retour chez soi le jour même, dans des centres de chirurgie ambulatoire qui sont en relation avec des hôpitaux qui autorisent l’hébergement d’une ou plusieurs nuits si nécessaire.
• Niveau 2. Affection courante, urgente ou non, nécessitant des équipements plus importants et une ou plusieurs nuits d’hospitalisation dans un EDS doté de plusieurs unités de soins, avec notamment une USC, voire une réanimation.
• Niveau 3. Affection lourde ou complexe, urgente ou non, nécessitant des équipements lourds et onéreux et un personnel spécialisé avec une ou plusieurs réanimations spécialisées, dans de grands EDS disposant de toutes les spécialités chirurgicales et médicales.
• Niveau 4. Chirurgie de recours ou de transplantation d’organes dans des EDS hyperspécialisés.

Cela suppose de revoir au sein de chaque territoire la destination et l’organisation de chaque EDS en admettant que certaines pathologies graves exceptionnelles, notamment pédiatriques, ne soient prises en charge que dans quelques centres.

Enfin, réfléchir aux modalités du financement de l’ensemble d’un GHT sous la forme de financements intégrés. Des reconversions paraissant inévitables, les changements d’activité d’un EDS devraient modifier son budget en augmentation ou en diminution.

Une voie de réflexion serait de légitimer les futurs financements, intégrés davantage sur la qualité de l’activité plutôt que sur son volume. Aux indicateurs de qualité actuels sur les moyens et les processus, il conviendrait d’ajouter des indicateurs de résultats de plus en plus attendus par les patients, les assureurs et les financeurs.

Comment la vigie qu’est l’Académie de chirurgie participe-t-elle à cette évolution de l’activité chirurgicale ?

Par l’organisation, sur tous les sujets touchant à la chirurgie, de ses séances thématiques du mercredi après-midi, de ses colloques et séminaires. Mais également par la participation de ses membres à de nombreux congrès français, européens et internationaux.

L’Académie de chirurgie veille sur la qualité et la diffusion du savoir et du savoir-faire chirurgicaux français. Or la chirurgie évolue très vite, grâce notamment à une meilleure mise en commun des connaissances et des techniques entre les différentes spécialités. Grâce également au développement des méthodes dites « interventionnelles » mises en œuvre par des spécialistes non chirurgiens, reconnus par l’Académie, et qui sont accueillis comme des chirurgiens faisant des gestes thérapeutiques analogues à ceux de chirurgiens.

L’Académie de chirurgie veille sur l’évaluation scientifique des nouvelles technologies chirurgicales. C’est le cas notamment de la chirurgie cœlioscopique, appelée seconde révolution française, mais aussi de la chirurgie assistée par ordinateur, appelée robotique, de la technologie 3D et de tout ce que l’informatique peut apporter comme facteurs de progrès, à l’exemple des exo-squelettes rendant une autonomie aux paraplégiques, voire aux tétraplégiques.

L’Académie de chirurgie veille également sur l’évolution des comportements chirurgicaux qui modifient progressivement les méthodes de travail : respect de la vie de famille et de l’épanouissement personnel, préférence pour l’équipe chirurgicale plutôt que pour l’exercice solitaire, recrutement de chirurgiens hospitaliers étrangers de formations différentes, tendance à l’hyper-spécialisation, fruit de la formation chirurgicale actuelle et de la crainte de la mise en cause par les patients. L’Académie estime important de valoriser ce goût pour le travail en équipe, de manière à intégrer davantage les chirurgiens isolés dans de petits centres à des équipes de spécialités privées, publiques ou mixtes, dans le cadre du territoire.

L’Académie de chirurgie veille enfin sur les nouvelles méthodes de prise en charge des patients : chirurgie ambulatoire, réhabilitation rapide après chirurgie, maladies chroniques comme l’obésité ou les cancers, mais également soins de suite et de réadaptation de plus en plus spécialisés.

En conclusion l’Académie insiste sur 4 notions clés dans la réorganisation territoriale de la chirurgie en France :

• Information accessible à tous les patients.

• Organisation chirurgicale en équipes fonctionnant en réseaux.

• Adaptation des EDS aux besoins de soins de la population de leurs territoires.

• Développements de modes de financement souples et intégrés, adaptés à l’évolution des pratiques.