La DGOS nous a informé ce jour de la décision du ministère de radier AVASTIN® de la liste en sus dans les indications thérapeutiques suivantes :

– Cancer du sein métastatique en première ligne en association au paclitaxel
– Cancer du sein métastatique en première ligne en association à la capécitabine
– En association à l’interféron alfa-2a dans le traitement de première ligne du cancer du rein avancé et/ou métastatique

Cette radiation partielle entre en application au 1^er aout 2016 

Pour rappel, depuis l’article 51 de la LFSS 2014, la prise en charge des médicaments en sus des prestations d’hospitalisation (liste en sus) se fait par indication thérapeutique (art L162-22-7 du CSS).

Il faut donc désormais distinguer :

• Les radiations d’indications thérapeutiques de spécialités (dites « radiations partielles »), objet de la présente dépêche.
• Et les Radiations complètes (toutes les indications d’une seule spécialité).

Il y a plus d’un an, la DGOS nous a indiqué étudier les opportunités de radiation des indications ne présentant aucune amélioration de service médical rendu (ASMR V) dont les comparateurs sont financés dans les tarifs des GHS.

Deux médicaments étaient particulièrement visés pour différentes indications, l’AVASTIN et l’ALIMTA. Lors d’une réunion notamment dédiée à ce sujet début juillet 2016, la DGOS avait indiqué poursuivre les travaux sur ce sujet, les modalités de mise en œuvre n’étant pas abouties.

Nous avons appris, ce jour (!), lors d’une réunion organisée dans l’urgence, la décision du Ministère de radier partiellement AVASTIN® de la liste en sus dès le 1^er aout 2016.

S’agissant de radiation partielle de l’AVASTIN, les indications thérapeutiques concernées sont les suivantes :

• Cancer du sein métastatique en première ligne en association au paclitaxel : La motivation de la radiation est le niveau de SMR faible
•  Cancer du sein métastatique en première ligne en association à la capécitabine : La motivation de la radiation est le niveau de SMR insuffisant
• En association à l’interféron alfa-2a dans le traitement de première ligne du cancer du rein avancé et/ou métastatique : La motivation de la radiation est le niveau d’ASMR à savoir un ASMR V (pas d’amélioration du service médical rendu) par rapport aux comparateurs financés dans les tarifs de prestation

Concernant le suivi de la facturation des indications radiées de la liste en sus, la solution retenue à ce stade est une évolution de la fonction de groupage qui permettra de marquer les séjours, c’est-à-dire la création d’un « flag » si certains diagnostics sont retrouvés dans le séjour (avec une liste spécifique pour l’AVASTIN et quel que soit la position du code diagnostic).

La mise en œuvre sera différente dans les secteurs ex DG et ex OQN car les circuits de facturations sont différents :

• pour le secteur ex DG : le blocage de la facturation se fera via OVALIDE
• pour nos établissements : une évolution est à mettre en place par les éditeurs, pour ne pas intégrer dans la facture les codes UCD pour les séjours concernés. La diffusion des sources vers les éditeurs, doit se faire d’ici 6 à 8 semaines.

Les éditeurs ont été avertis sur cette possibilité de mise en œuvre. Nous restons dans l’attente de la diffusion des codes diagnostics concernés et de cet algorithme.

Concernant l’information des établissements de santé, la DGOS a annoncé qu’elle se ferait selon le dispositif usuel à savoir la parution prochaine des arrêtés de radiations au journal officiel. Une instruction sur ce sujet est également en préparation.

Enfin, lors d’une réunion en février 2016, l’élaboration d’un document d’information DGOS CNAMTS avec les principaux messages de la gestion par indication de la liste en sus nous avait été annoncée. Ce document devrait être diffusé en septembre.

Concernant le suivi de la facturation des indications radiées, plusieurs mesures « d’accompagnement » ont été annoncées par la DGOS :

Dispositions transitoires sur les prises en charges à cheval (avant et après le 1^er août – patient déjà traité à ce jour par l’AVASTIN pour les indications ciblées) :

• La prise en charge des continuités de traitement par AVASTIN® pour les indications radiées. Le financement des prises en charge se fera par délégation budgétaire (dotation AC) après analyse de l’antériorité du traitement en complément des GHS. En réunion, la DGOS nous a également indiqué que les traitements programmés, qui ne sont pas encore commencé au 1^er aout mais pour lesquels les patients ont déjà été informés, ne seront pas concernés par la mesure de radiation partielle.

Dispositions définitives :

• La prise en charge des patients traités par AVASTIN® pour un cancer du sein triple négatif. Le financement des prises en charge de cette population spécifique se fera par délégation budgétaire (dotation MERRI) dans l’attente de l’essai clinique en complément des GHS (codage des informations via FICHCOMP ATU)

La mise en place d’éventuelles sessions de formation auprès des établissements de santé par l’ATIH a été évoquée.

Enfin, la DGOS nous a précisé qu’un comité de suivi serait mis en place, comme cela a déjà été le cas lors de la réintégration de l’EPO, pour s’assurer de la continuité de la prise en charge suite aux décisions de radiations partielles.

Sur le fond, nous pouvons comprendre une radiation motivée par un niveau de service médical rendu jugé insuffisant ou faible.

Sur la forme, la FHP-MCO ne peut que constater que les procédures de « concertation » avec les professionnels dont les fédérations, deviennent de plus en plus symboliques, nous sommes mis devant le fait accompli sans qu’aucun argumentaire ne vienne infléchir cette décision. Les différentes alertes des fédérations sur la complexité de la mise en œuvre de ces radiations partielles qui viennent alourdir encore la facturation et le codage des séjours, pour un résultat financier non évalué à ce jour, ne sont pas entendues.

Nous reviendrons vers vous dès que nous aurons obtenu plus d’informations sur les modalités de mise en œuvre de cette radiation partielle. En effet, nous restons dans l’attente :

• des Arrêtés de radiation
• des codes diagnostics concernés et de l’algorithme correspondant,
• de l’instruction
• d’un document d’information (annonce pour septembre 2015)

Laure DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr) et le Dr Michèle BRAMI (michèle.brami.mco@fhp.fr) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Bien Cordialement

Thierry BECHU
Délégué Général FHP-MCO

Pièce à télécharger :

– Avis de la Commission de transparence – 2 mars 2016 – Rein – AVASTIN 25 mg/ml, solution à diluer pour perfusion
– Avis de la Commission de transparence – 13 avril 2016 – Sein – AVASTIN 25 mg/ml, solution à diluer pour perfusion