En France, les dépenses de santé sont élevées et sont en augmentation. Elles sont globalement bien couvertes, même si les soins de ville sont moins bien pris en charge depuis quelques années. Les dépenses vont continuer d’augmenter en raison de l’amélioration des techniques médicales, du vieillissement de la population et de l’amélioration du niveau de vie. La question de la durabilité du financement se pose donc, mais elle pose aussi celle de sa répartition de la prise en charge. Qui doit en porter le coût : les cotisations sociales, l’impôt, les mutuelles et les assurances privées, les patients eux-mêmes ? A Terra Nova, nous avons envisagé des scénarios qui combinent une amélioration des niveaux de remboursements par la Sécurité sociale, et une prise en charge plus sélective des soins en fonction de leur utilité. Les patients doivent être mieux couverts, quoique sur moins d’actes.

Ce qui nous semble important, c’est de créer une vision stratégique claire et partagée pour les années à venir. L’absence de visibilité à moyen terme est assez inédite. Auparavant, la prospective s’organisait autour du travail du Commissariat Général du Plan, qui a inspiré de nombreuses réformes, jusqu’à la création des ARS récemment. Il y a aujourd’hui une vraie difficulté à clarifier les orientations. A Terra Nova, nous avons fait des propositions, qui ont été très discutées. Pour qu’une vision d’avenir puisse prévaloir, il faut aussi clarifier le rôle des acteurs publics, aujourd’hui plutôt confus. Le rôle de l’Etat est fragmenté, parcouru de lignes d’opposition : l’Etat vs l’Assurance maladie, dont des domaines de compétences se recoupent, le régional vs le national, l’administration centrale vs les agences sanitaires. Il est difficile de mettre en œuvre une stratégie claire sans que l’Etat clarifie sa position et assume ses responsabilités. L’enjeu est historique : il faut transformer un système de soins conçu après la guerre pour prendre en charge des pathologies essentiellement infectieuses, en un système de santé à même de prévenir et d’accompagner la prise en charge de pathologies chroniques, qui sont la marque de notre temps.

Les pathologies mettent dès aujourd’hui en cause notre organisation sociale : les maladies chroniques sont de plus en plus des maladies de civilisation, liées au logement, à l’alimentation, aux transports, aux politiques de la ville… La médecine devra trouver sa place dans une conception plus globale de la santé. Des liens plus importants entre prévention et prises en charge devront concerner d’autres acteurs, au-delà du périmètre habituel des acteurs de santé : le monde du travail, l’entreprise, la ville, l’école. Autre enjeu : l’organisation du travail médical devra lui-même être plus organisé, plus collectif, avec des médecins déléguant certaines tâches et une meilleure division du travail. Les modes de financement devront s’y adapter. La médecine de demain sera moins individuelle, plus transversale et sans doute moins orientée vers les soins qu’aujourd’hui.