Au cours de l’année 2009, nous vous informions de la situation relative au remboursement des factures complémentaires ou rectificatives.
La question de savoir dans quelle mesure et selon quelles modalités les établissements de santé MCO sont fondés à demander à l’assurance maladie le remboursement de factures complémentaires ou rectificatives (en valeur négative ou positive) n’est toujours pas résolue, et ce, malgré nos relances régulières auprès des services de la CNAMTS.
Des facturations complémentaires peuvent avoir des causes diverses, générant parfois une modification du codage (par exemple du fait de la non prise en compte par l’établissement des co-morbidités associées ou ne générant pas une modification du codage ; un simple retard dans la transmission d’un résultat de laboratoire ou dans la communication d’un élément de facturation d’un DM figurant sur la LPPR).
Dans son document « questions–réponses » (ci-joint) destiné aux CPAM, SSI et établissements, la CNAMTS indique à cet égard, qu’« en T2A, les factures complémentaires ne sont plus autorisées, exception : les titres de recette émis par les hôpitaux publics relatifs à des actes réalisés sur des patients hospitalisés en clinique privées (actes hors dotation globale et facturables par l’établissement hébergeant le patient, reportés sur le support de facturation de celui-ci) ».
Nous confirmons notre analyse. Ce document ne nous paraît pas conforme, notamment avec le dernier alinéa du R.162-42 du code de la sécurité sociale, qui prévoit expressément que, « les compléments de facturation correspondants aux prestations servies ou aux actes effectués par des tiers, hors de l’établissement, durant le séjour et pour le compte du patient, peuvent être disjoints du bordereau. Dans cette hypothèse, le délai mentionné au I de l’article R. 161-47 », délai dont dispose l’établissement pour transmettre la facture correspondante, « court à compter de la date de réception par l’établissement des derniers éléments de facturation présentés au remboursement ».
Par ailleurs, la CNAMTS a également arrêté, dans son document « questions–réponses », des pratiques de règles de facturation rectificatives.
« Factures rectificatives : aucune procédure contentieuse, civile ou pénale, n’est engagée. Dans ce cas,
- La facture doit être émise dans les deux mois suivant l’émission de la facture initiale ;
- L’établissement transmet parallèlement au directeur de la CPAM un dossier justificatif et argumenté sur l’émission de factures rectificatives ;
- Un avis du service médical est demandé si nécessaire ;
- L’établissement doit pouvoir modifier sa base PMSI en conséquence dans les conditions et délais prévus à L.6113-8 CSP et avant la clôture de la base PMSI par l’ARH ».
Ces cas de figure nous apparaissent trop restrictifs et non conformes à quelques grands principes relatifs aux conditions de facturation.
L’idée fondamentale à développer est que l’assurance maladie confond causes légales d’extinction des créances et conditions réglementaires de facturation, les secondes ne pouvant restreindre les droits découlant des premières.
Nous vous rappelons trois grands principes :
1. Les articles L. 162-22-6 et R. 162-32 du Code de la sécurité sociale fondent le droit d’un établissement de santé à une prise en charge de ses prestations d’hospitalisation par les régimes obligatoires de sécurité sociale, en fonction des tarifs détaillés par la réglementation.
2. Il n’existe, à notre connaissance, aucune disposition de valeur législative ou réglementaire interdisant à un établissement de santé d’émettre à destination de la caisse centralisatrice des paiements une seconde facture faisant suite à une première reconnue par lui comme erronée.
De surcroît, une créance constitue un bien au sens de l’article 1 du protocole additionnel n°1 de la Convention de sauvegarde des droits de l’Homme et des Libertés fondamentales et les refus opposés, hors toute disposition légale, par les caisses aux demandes de remboursements complémentaires des établissements de santé, correspondent à des privations arbitraires.
Bien évidemment, pour qu’une seconde facturation soit valable, encore appartiendra-t-il à l’établissement d’en fournir tous les éléments justificatifs à travers notamment la bonne tenue du dossier d’hospitalisation.
3. A défaut de paiement complet par la Caisse ou de prescription de la créance, seules causes légales d’extinction des créances, une clinique nous semble fondée à obtenir un paiement intégral de ses prestations d’hospitalisation.
Sur le plan pratique, nous vous invitons à adopter la démarche suivante :
1. Vous devrez facturer ces prestations d’hospitalisation à la caisse centralisatrice des paiements au moyen d’un nouveau bordereau S 3404 pour la totalité des actes de soins et des prestations hospitalières concernés ;
2. Vous joindrez à ce nouveau bordereau S 3404 un courrier explicatif mentionnant notamment la possibilité pour la caisse de procéder pour partie à un paiement par compensation en application des articles 1289 et 1290 du Code civil ;
3. L’émission de ce nouveau bordereau S 3404 devra toutefois intervenir dans le respect du délai de prescription biennale mentionné à l’article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale ;
4. Un éventuel refus d’indemnisation de la caisse pourrait ensuite être contesté devant sa Commission de recours amiable puis devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale.
La voie juridique doit être démultipliée aujourd’hui. Nous vous invitons donc à multiplier les contentieux sur ce dossier. Tout laisse à penser que l’aboutissement de ceux-ci nous sera favorable et obligera ainsi la CNAMTS à changer ses procédures au sein de son réseau.
Daisy ROULIN (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Restant à votre écoute
Thierry BÉCHU
Délégué général du syndicat national FHP-MCO
À télécharger :
Questions-réponses CNAMTS
Lettre type