Les nouvelles dispositions réglementaires relatives au contrôle de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé et les mesures d’accompagnement viennent de paraître dans une circulaire rédigée par la DSS et la DGOS en date du 20 octobre 2011.
Nous vous avions précédemment informés par une dépêche de la publication du décret venant modifier les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l’activité des établissements de santé. Le projet de circulaire relative à ces nouvelles dispositions réglementaires a été publié.
Cette circulaire indique aux différents régimes d’assurance maladie et aux ARS les évolutions des dispositions relatives au contrôle T2A, issues du décret du 29 septembre 2011, et vient conforter les avancées précieuses issues d’actions communes et concomitantes des quatre Fédérations hospitalières – FHF, FEHAP, UNICANCER (ex FNCLCC) et FHP-MCO dont nous vous avions fait part. Pour mémoire, elles portaient sur :
- La compensation entre les sommes indûment perçues par l’établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous facturations ;
- Le montant de la sanction limité par trois bornes supérieures ;
- L’amélioration de la procédure contradictoire (délais et voies de recours).
D’un point de vue global, cette circulaire met en relief la volonté d’une harmonisation des pratiques de contrôle, d’une clarification des définitions par la refonte du guide de contrôle et d’un meilleur suivi avec des nouvelles missions données à l’observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée.
Une technique d’échantillonnage faisant l’objet d’une révision :
La circulaire souligne que face à la volonté des Fédérations des établissements de santé de « faire le bilan, d’un point de vue purement technique, des méthodes employées lors des contrôles« , il a été demandé à l’INSEE d’établir des recommandations sur la détermination de l’individu statistique, la constitution de la base d’échantillonnage et sur la détermination de l’assiette d’extrapolation. Ce rapport de l’INSEE doit être remis au Ministre dans les jours prochains.
Une fréquence des contrôles sur un même établissement encadrée :
Tout en appelant à veiller au respect « des règles d’équité en matière de fréquence entre établissements de santé« , il est recommandé aux ARS de n’engager un nouveau contrôle du même établissement, sur la même activité ou sur le même type de prestations ou ensembles de séjours ayant des caractéristiques communes, « que sur les facturations et le codage produits dans l’année qui suit celle au cours de laquelle a eu lieu la notification des griefs », cela dans le but de laisser le temps à l’établissement de modifier ses pratiques en matière de facturations, bien que cela n’exclut pas « d’engager pour le même établissement des contrôles sur d’autres champs que ceux antérieurement contrôlés, et pour lesquels il pourra, le cas échéant, être prononcé une sanction« .
De nouveaux outils de partage d’informations :
Désormais, le suivi des contrôles T2A sera intégré dans les missions de l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, au sein duquel seront présentées les priorités nationales de contrôle fixées chaque année ainsi que le bilan annuel des sanctions appliquées lors de la campagne précédente. Ces informations pourront être rendues accessibles aux Fédérations d’établissements, constituant ainsi un lieu d’échange où nous aurons la possibilité de proposer toute mesure visant à améliorer la mise en œuvre des contrôles.
L’Atih a également mis en place « Susana« , un outil de suivi des sanctions T2A notifiées dans le cadre de ces contrôles et des contentieux administratifs qui peuvent en découler. Un rapport annuel sera transmis à l’Observatoire économique de l’hospitalisation. Il est d’ailleurs demandé aux DGARS d’être particulièrement exhaustifs et vigilants dans les renseignements qui seront donnés.
Il y a des avancées incontestables. Cependant les Fédérations hospitalières regrettent que l’établissement de santé ayant fait l’objet d’un contrôle ne puisse contester l’assiette de calcul, n’étant pas destinataire du montant des recettes annuelles assurance maladie afférentes aux champs ou à l’activité contrôlée.
De même, la sanction peut être modulée en fonction de l’appréciation de la gravité des manquements, mais aussi du caractère réitéré des manquements. Or, le texte ne semble pas distinguer la fraude, ou l’erreur réitérée, de l’erreur de première intention.
La FHP-MCO restera vigilante et vous tiendra informés sur les modifications des supports complémentaires, à savoir :
- Le rapport à venir de l’INSEE sur les techniques d’échantillonnage ;
- Le « guide contrôle T2A » devant être modifié en concertation avec les fédérations en novembre 2011 (refonte de l’ancien guide avec les fiches méthodologiques éditées par l’Assurance maladie). Une réunion de présentation s’est tenue ce lundi 24 octobre 2011. Une réponse commune avec les autres fédérations est envisagée.
Il est rappelé aux DGARS que ces nouvelles règles de procédure, plus protectrices pour les établissements, s’appliquent aux procédures de sanction pour lesquelles la notification de sanction (prévue à l’article R162-42-13 Css) n’a pas été adressée au 1er octobre 2011.
La campagne de contrôle, gelée jusqu’ici, va pouvoir reprendre. Ainsi, pour les facturations ultérieures au 1eroctobre 2011, le montant maximal de la sanction est strictement régi par le nouveau barème. Dès la campagne 2013 sur les facturations de 2012, le barème instauré par le décret du 29 septembre dernier s’applique entièrement.
Pour les facturations antérieures au 1er octobre 2011, le montant maximal de la sanction encourue se détermine par comparaison entre le montant de la sanction encourue sous l’ancien barème et le nouveau barème, la sanction étant fixée au montant le moins élevé des deux.
Pour la campagne 2012, sur les facturations 2011, là encore les DGARS devront comparer le montant de la sanction encourue sous l’ancien barème et le nouveau, et ne retenir que le montant le moins élevé pour déterminer la sanction.
Daisy Roulin (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Restant à votre écoute
Thierry BECHU
Délégué général du syndicat national FHP-MCO