Le Décret modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l’activité des établissements de santé est paru. Même si ces nouvelles dispositions demeurent insuffisantes, elles constituent indéniablement des avancées favorables aux établissements.
Après de longues discussions avec le Ministère et l’Assurance Maladie, le Décret venant modifier les dispositions relatives au contrôle T2A vient de paraître.
Ce texte constitue indéniablement des avancées sur les trois points suivants :
1° La compensation entre les sommes indûment perçues par l’établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous facturations est désormais possible, avec l’accord de l’établissement, modifiant ainsi le code de la sécurité sociale en intégrant un nouvel article R 133-9-3. Cependant, pour les faits commis antérieurement au 1er octobre, cette procédure en amont auprès des caisses n’est pas applicable, elle l’est par contre lors du calcul de la sanction opéré par le DGARS (article R162-42-12 CSS).
2° Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l’établissement (contre 30 fois auparavant !). Les fédérations avaient proposé de limiter ce plafond à trois fois le montant des sommes indues. Nous estimons cette disproportion arbitraire car variable selon les situations et donc inacceptable en l’état.
La sanction prononcée par le DGARS est désormais fixée en fonction de la gravité des manquementsconstatés et de leur caractère réitéré. Cette formulation n’enlève en rien le pouvoir arbitraire du DGARSdans la fixation de la sanction. Il est précisé néanmoins qu’il peut ne pas prononcer de sanction alors que la commission de contrôle y serait favorable, et que la procédure est réputée abandonnée à défaut du respect par le DGARS des délais qui lui sont impartis pour adresser ses observations auprès de la commission et auprès de l’établissement (R162-42-13, III).
Ce même article prévoit désormais les cas où une décision juridictionnelle exécutoire aboutirait à un montant d’indu inférieur à celui notifié initialement à l’établissement. Si la sanction prenant en compte l’indu contesté a déjà été notifiée, le DGARS doit procéder au réexamen du montant de la sanction en fonction du montant d’indu résultant de la décision juridictionnelle.
Sur ce point, les fédérations avaient proposé le non-paiement des sanctions financières en cas de contestation des indus et pendant la durée de la procédure contradictoire. Nous n’avons donc pas été entendus.
3° La procédure de contradictoire a été améliorée dans le sens où le DGARS doit adresser « à l’établissement en cause, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, une notification comportant la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le montant de la sanction maximale encourue, en indiquant à l’établissement qu’il dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception pour demander à être entendu, s’il le souhaite, ou présenter ses observations écrites ». Le délai étant de 15 jours auparavant.
Cependant, il n’est pas prévu que l’établissement puisse avoir accès à l’ensemble des documents mentionnés à la nouvelle version de l’article R162-42-11 CSS et qui permet aux représentants de l’assurance maladie et de l’ARS d’aboutir à la décision de sanction (montants des sommes indues par rapport aux sommes dues, chiffre d’affaires de l’établissement, rapport de synthèse de l’UCR…).
Nous tenions également à la création d’instances régionales de conciliation et de concertation en cas de divergence d’interprétation sur le codage et la facturation, ou tout au moins que les fédérations puissent faire partie de la commission de contrôle. Il n’est pas prévu dans ce nouveau décret de modifier l’article L162-22-18 CSS qui dispose de sa composition.
Le décret entre en vigueur au 1er octobre 2011, ces nouvelles dispositions s’appliquent aux procédures de sanction relatives à des faits commis antérieurement au 1er octobre 2011, qui n’ont pas fait l’objet, à cette date, de la notification de la sanction adressée par le DGARS (prévue au III de l’article R162-42-13 CSS), sauf si elles sont moins favorables que les dispositions antérieures.
Ces avancées obtenues difficilement sont le fruit d’actions communes et concomitantes des quatre fédérations hospitalières – FHF, FEHAP, UNICANCER (ex FNCLCC) et FHP-MCO.
Les fédérations hospitalières se félicitent d’avoir été écoutées sur les orientations à prendre mais estiment cependant que la traduction concrète dans le projet de décret n’est pas de nature à rassurer totalement les professionnels de santé.
C’est pourquoi, le Conseil d’Administration FHP-MCO a décidé de conduire un recours gracieux afin de ne pas perdre le bénéfice de ces avancées.
La FHP-MCO restera vigilante sur les modifications des supports complémentaires, à savoir :
- Le projet de circulaire relative à ces nouvelles dispositions réglementaires,
- Le rapport à venir de l’INSEE sur les techniques d’échantillonnage,
- Le « guide contrôle T2A » devant être modifié en concertation avec les fédérations en novembre 2011.
Nous vous en tiendrons informés prochainement des avancées de ce dossier.
Daisy Roulin (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Restant à votre écoute
Bien Cordialement
Thierry BECHU
Délégué Général du syndicat national FHP-MCO