Dans le cadre de l’observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, la DGOS a présenté ce 11 avril les priorités nationales de contrôle pour 2018. 

Les hôpitaux de jour dits « médicaux », à savoir des prises en charge sans nuitée donnant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font l’objet d’un moratoire sur les contrôles portant sur l’activité 2017.

Les priorités nationales de contrôle retenues pour la campagne 2018 (portant sur les données d’activité de 2017) sont issues des atypies et anomalies de codage repérées :

• Lors des campagnes de contrôle précédentes
• A partir des analyses statistiques des bases PMSI 2017.

Ces priorités peuvent être adaptées en fonction des spécificités régionales (notamment sur la base des campagnes régionales de contrôle antérieures).

Les priorités nationales de contrôle retenues pour la campagne 2018 sont les suivantes :

→ Les activités non prises en charge par l’Assurance Maladie (mais ayant fait l’objet d’une facturation à l’AM)
Il s’agit des essais cliniques, notamment de phase I et des interventions dites « de confort » pour les actes mentionnés comme non remboursables à la CCAM.

→ Le codage du diagnostic principal ou de certains actes CCAM classants 
La priorité nationale porte sur le non-respect des règles de codage des diagnostics principaux ou des actes classants ayant pour effet de classer le séjour dans un GHS mieux valorisé que celui dans lequel le séjour aurait été classé en l’absence de codage de ce DP ou de cet acte classant

→ Les séjours avec comorbidités 
La priorité nationale de contrôle porte sur l’ensemble des CMA, qui doivent être codées dans le respect des règles duguide méthodologique pour le codage des diagnostics associés significatifs ayant une valeur de CMA

→ Les actes et consultations externes facturés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z » 
La priorité nationale de contrôle concernant les actes et consultations externes facturés en HDJ ne porte que sur les prises en charge chirurgicales ou interventionnelles (GHM en C ou en K) réalisées sans nuitée.
Les hôpitaux de jour dits « médicaux », à savoir des prises en charge sans nuitée donnant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font l’objet d’un moratoire sur les contrôles portant sur l’activité 2017.

→ Les prestations inter établissements 
La priorité nationale est de contrôler les séjours facturés à l’assurance Maladie par les établissements prestataires hors exceptions au régime des prestations inter-établissements (transferts HAD vers MCO et certaines séances) et hors séjours réalisés dans le cadre des prestations inter-activités.

→ Le contrôle de structures HAD 
Les contrôles seront menés sur la base des atypies en matière de séquences HAD et de combinaisons entre modes de prise en charge et diagnostics.

→ LAMDA dans les établissements ex-DG 

Nous vous rappelons que le ciblage des établissements de santé et des champs de contrôle est établi en fonction des priorités nationales de contrôle de l’année mais également des priorités régionales.

L’Unité de Coordination Régionale (UCR) élabore un projet de programme tenant compte des priorités nationales et des résultats des requêtes mises en œuvre sur ses bases de données. Elle sélectionne, à partir de ces résultats, les pratiques les plus « atypiques » pour les thèmes des priorités nationales.

Le projet de programme est soumis à l’avis de la commission de contrôle de l’Agence Régionale de Santé avant d’être présenté au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé.

Le Directeur Général de l’agence régionale de santé établit in fine le programme régional annuel de contrôle externe.

Fatiha ATOUF (fatiha.atouf.mco@fhp.fr) et Michèle BRAMI (michele.brami.mco@fhp.fr) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.